Nachrichten 28.11.2017

COMPASS-Studie mit Rivaroxaban: Inwieweit entspricht sie dem Praxisalltag?

In der COMPASS-Studie hat Rivaroxaban in Kombination mit ASS das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall bei Patienten mit KHK oder PAVK deutlich stärker gesenkt als ASS alleine. Doch inwieweit ist dieses in einem selektierten Patientenkollektiv erzielte Ergebnis auf den Praxisalltag übertragbar? Eine Register-basierte Analyse liefert dazu nun Informationen.

Als mit  knapp 27.400 beteiligten Patienten bislang größte randomisierte Studie mit dem Faktor-Xa-Hemmer Rivaroxaban war COMPASS bekanntlich ein Highlight beim ESC-Kongress 2017 in Barcelona. In dieser Phase-III-Studie konnte mit niedrig dosiertem Rivaroxaban (2,5 mg zweimal täglich) in Kombination mit ASS (100 mg einmal täglich) das relative Risiko für die Ereignisse kardiovaskulärer Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall (primärer Endpunkt)  bei klinisch stabilen Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK) oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) signifikant um 24 Prozent reduziert werden, und zwar im Vergleich zur einmal täglichen Gabe von 100 mg ASS  (Inzidenz: 4,1% vs. 5,4%).

Auch kardiovaskuläre Mortalität signifikant reduziert

Dieser Vorteil des  kombinierten antithrombotischen Therapieregimes aus Faktor-Xa-Inhibitor plus Plättchenhemmer resultierte wesentlich aus einer jeweils signifikanten Reduktion von Schlaganfällen (relativ um 42 Prozent) und von kardiovaskulären Todesfällen (relativ um 22 Prozent). Das Risiko für Herzinfarkte wurde relativ um 14 Prozent verringert; dieser Unterschied war nicht statistisch signifikant.  Wurde die Abnahme der kardiovaskulären Ereignisse  gegen die beobachtete Zunahme von schwerwiegenden Blutungen abgewogen, ergab sich für die  Kombination aus Rivaroxaban und ASS auch ein verbesserter klinischer Nettonutzen.

Wie  in praktisch allen randomisierten kontrollierten Studien sind auch die COMPASS-Ergebnisse bei einem anhand von Ein-und Ausschlusskriterien selektierten Patientenkollektiv erzielt worden. Somit stellt sich auch hier die Frage, inwieweit diese Ergebnisse Gültigkeit für die tägliche klinische Routine beanspruchen können. Anders gefragt: Wie groß ist im für den Praxisalltag typischen Spektrum der KHK- und PAVK-Patienten der Anteil derjenigen, die nach den COMPASS-Kriterien als geeignete Kandidaten für das kombinierte Rivaroxaban/ASS-Regime qualifiziert wären?

Blick in das REACH-Register

Dieser Frage ist nun ein internationales Forscherteam um Prof. Gabriel Steg aus Paris nachgegangen. Als Grundlage für ihre Analyse dienten der Gruppe die Daten des umfangreichen REACH-Registers. Zur Erinnerung: In das weltweit eingerichtete REACH-Register waren schon vor einiger Zeit knapp mehr als 65.000 Personen mit manifesten atherothrombotischen Gefäßerkrankungen oder Risikofaktoren für entsprechende vaskuläre Erkrankungen aufgenommen worden. 

Für die aktuelle Analyse wurden zunächst alle REACH-Teilnehmer, die zerebrovaskuläre Erkrankungen oder nur Risikofaktoren aufwiesen oder wegen fehlender Informationen nicht ausreichend beurteilbar waren, von der Analyse ausgeschlossen. Übrig blieben 31.873 Teilnehmer, die entweder eine KHK und/oder PAVK hatten und somit als auf „COMPASS-Eignung“ prüfbar eingestuft wurden.

Von diesen Teilnehmern fielen  dann noch einmal knapp die Hälfte durch das Raster der COMPASS-Ein- und Ausschlusskriterien. Die meisten davon (51,8%) wurden wegen eines erhöhten Blutungsrisikos als nicht COMPASS-geeignet ausgeschlossen. Auch die Notwendigkeit einer dualen Antiplättchen-Therapie (DAPT) oder einer oralen Antikoagulation  sowie ein Schlaganfall in der Vorgeschichte waren häufige Gründe für den Ausschluss.

Jeder Zweite war „COMPASS-geeignet“

Am Ende blieben 16.875 REACH-Teilnehmer (51,8%) übrig, die als wirklich „COMPASS-geeignet“ qualifiziert wurden. Unterstellt man, dass das REACH-Register annähernd den realen Praxisalltags widerspiegelt, würde dies bedeuten, dass von den KHK- und PAVK-Patienten in der täglichen Routine etwa jeder Zweite für eine Sekundärprävention mit dem kombinierten Rivaroxaban/ASS-Regime infrage käme. Trotz der stringenten COMPASS-Selektionskriterien, durch die ja die Sicherheit der zu prüfenden antithrombotischen Therapie gewährleistet werden sollte, beinhalte das in der Praxisroutine typische Patientenspektrum somit einen „substanziellen Anteil“ an Patienten, die für eine Sekundärprävention mit Rivaroxaban/ASS geeignet erscheinen, so die Studienautoren.

De facto könnte der Anteil nach ihrer Ansicht sogar noch höher sein: Denn die wegen einer bestehenden oralen Antikoagulation ausgeschlossenen Patienten seien ja im Grunde auch potenzielle Kandidaten für eine Behandlung mit Rivaroxaban. Relativ am höchsten war der Anteil mit 68.4% in der Subgruppe der Patienten mit alleiniger PAVK.

Die im REACH-Kollektiv identifizierten „COMPASS-geeigneten“ Patienten hatten im Übrigen ein deutlich höheres Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse als die Patienten im Referenzarm der COMPASS-Studie, also jene mit alleiniger ASS-Therapie. Das bestätigt einmal mehr die Erfahrung, dass die Ereignisraten in randomisierten Studien infolge der Patientenselektion oft niedriger sind als  bei nicht selektierten Patienten im Praxisalltag, von denen viele aufgrund von Ausschlusskriterien von einer Studienteilnahme ausgeschlossen bleiben.

Literatur

Darmon A. et al.: External applicability of the COMPASS trial: an analysis of the reduction of atherothrombosis for continued health (REACH) registry, Eur Heart J 2017, online 23. November; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx658

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