Nachrichten 16.08.2021

Eignet sich ARNI als Blutdrucksenker bei HFpEF?

Patienten mit einer Herzinsuffizienz vom HFpEF-Typ leiden häufig an einer therapieresistenten Hypertonie. Eine neue Analyse lässt nun die Annahme zu, dass ein ARNI in solchen Fällen als Blutdrucksenker taugen könnte.

Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren (ARNI) könnten für bestimmte HFpEF-Patienten doch einen Nutzen bringen, nämlich solchen mit einer therapieresistenten Hypertonie – und zwar als Mittel, um den Blutdruck in den Griff zu bekommen. Diesen Schluss jedenfalls lässt eine Post-hoc-Analyse der PARAGON-HF-Studie zu.

ARNI wirkte in PARAGON-HF nur bedingt

Die 2019 publizierten Primärergebnisse der randomisierten Studie verliefen für Sacubitril/Valsartan eher enttäuschend: Das neue Medikament hatte den Wirksamkeitsnachweis bei einer Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) knapp verfehlt. Doch damals deutete sich schon an, dass die Wirksamkeit des ARNI vom jeweiligen „HFpEF“-Phänotyp abhängen könnte. So hatte die Substanz bei Patienten mit einer „mittelgradigen“ EF im Bereich von 45% bis 57% das Risiko für Herzinsuffizienz-bedingte Komplikationen senken können. Bei denjenigen mit einer EF ≥ 57% stellte sich die Behandlung jedoch mit Blick auf den kombinierten primären Endpunkt (Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz und Tod aufgrund einer kardiovaskulären Ursache) als wirkungslos heraus.

Viele HFpEF-Patienten haben therapieresistente Hypertonie

Eine jetzt publizierte Post-hoc-Analyse der Studie hat nun eine weitere Subgruppe ins Visier genommen, nämlich HFpEF-Patienten, deren Blutdruck trotz Einnahme von mind. drei Blutdrucksenkern (Valsartan, Kalziumkanalblocker und Diuretika) über den empfohlenen Grenzwert (≥ 140 mmHg bzw. ≥ 135 mmHg bei Diabetes) gelegen hatte. Die Autoren der Post-hoc-Analyse um Dr. Alice Jackson, Universität Glasgow, bezeichnen dies als „apparent resistant hypertension“. Auf immerhin 15,2% der insgesamt 4.795 PARAGON-HF-Studienpatienten traf diese Definition zu.

ARNI senkte Blutdruck stärker als Valsartan

Dabei ging es in der aktuellen Analyse primär nicht um die Frage, ob die ARNI-Therapie diesen Patienten bzgl. ihrer Herzinsuffizienz-assoziierten Prognose helfen kann, sondern darum, ob das Medikament den Blutdruck besser unter Kontrolle bringen kann als Valsartan alleine.

Dem war tatsächlich so: So war die Wahrscheinlichkeit, dass der Blutdruck von HFpEF-Patienten mit anfänglicher therapieresistenter Hypertonie nach 16-wöchiger Behandlung den Zielbereich erreichte, mit Sacubitril/Valsartan um knapp 80% höher als mit Valsartan (47,9% vs. 34,3% erreichten den Blutdruckzielwert; adjustierte Odds Ratio, OR: 1,78).

Das Ausmaß der Blutdrucksenkung zwischen Woche 4, also nach der Run-in-Phase der Studie, und Woche 16 war mit Sacubitril/Valsartan ebenfalls größer (– 4,8 vs. 3,9 mmHg).

ARNI wirkte selbst bei MRA-Resistenz

Eine Neprilysin-Inhibition, zusätzlich zu einer Therapie mit einem Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB), einem Kalziumkanalblocker und Diuretikum, senke den systolischen Blutdruck signifikant und erhöhe den Anteil von Patienten mit einer kontrollierten Hypertonie signifikant, fassen Studienautoren ihre Ergebnisse zusammen. Ihrer Ansicht nach könnte deshalb die Umstellung von einem ACE-Inhibitor oder ARB auf Sacubitril/Valsartan ein effektiver und sicherer Ansatz sein, um den Blutdruck von HFpEF-Patienten mit resistenter Hypertonie zu kontrollieren. Das Sicherheitsprofil von Sacubitril/Valsartan sei gut, und gerade im Hinblick auf die Nierenfunktion besser als bei Valsartan, bringen die Kardiologen als weiteres Argument an.

Eine deutliche Blutdrucksenkung erzielt hat der ARNI in der aktuellen Studie im Übrigen sogar bei Patienten, deren Blutdruck selbst durch einen Mineralokortikoid-Rezeptorantagonist (MRA) nicht unter Kontrolle gebracht werden konnte. An einer solchen „MRA-resistenten“ Hypertonie litten 2,8% der PARAGON-HF-Teilnehmer; diese Patienten hatten also vor Studienbeginn bereits vier Blutdrucksenker eingenommen. Mit dem ARNI erreichten 47,9% von ihnen nach 16 Wochen den Blutdruckzielwert, mit Valsartan 34,3% (adjustierte OR: 2,63). Für die Studienautoren sind diese Ergebnisse ein Indiz dafür, dass sich der ARNI auch im Falle eines solchen, noch schwerer einstellbaren Blutdrucks als Therapieoption zur Blutdruckkontrolle eignen könnte.

„Umstellung auf ARNI könnte sinnvoll sein“

Die beiden Kardiologen Dr. Massimo Volpe und Dr. Giovanna Gallo sehen ebenfalls das Potenzial von Sacubitril/Valsartan als Therapieoption bei resistenter Hypertonie. Auch deshalb, weil frühere Studien in die ähnliche Richtung zeigen und der Wirkmechanismus das Medikament dafür prädestiniert. Trotz allem benötige es speziell konzipierte randomisierte klinische Studien, in denen die Wirksamkeit des ARNI in dieser Indikation bestätigt werden müsse, fügen die italienischen Kardiologen einschränkend hinzu. Gelingt das, könnte es ihrer Ansicht nach tatsächlich ein sinnvoller Versuch sein, den Blutdruck mit Sacubitril/Valsartan zu senken, wenn durch Spironolacton oder andere MRAs keine Blutdruckkontrolle erreicht wurde.

Interessant wäre es ihrer Ansicht nach darüber hinaus zu wissen, ob sich durch eine entsprechend intensivierte Blutdrucksenkung die Entwicklung Hypertonie-bedingter Herzschäden verhindern und die Progression der HFpEF aufhalten lässt. Einen Hinweis für einen solchen prognostischen Nutzen gibt bereits die aktuelle Analyse. Hier war die Rate für den primären kombinierten Endpunkt bei Patienten mit einer therapieresistenten Hypertonie nämlich höher als für jene mit einem kontrollierten systolischen Blutdruck (17,3 vs. 13,4 Ereignisse pro 100 Personenjahre; adjustiertes relatives Risiko, RR: 1,29).

Literatur

Jackson Alice et al. Sacubitril–valsartan as a treatment for apparent resistant hypertension in patients with heart failure and preserved ejection fraction, Eur Heart J 2021;, ehab499, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab499

Volpe M, Gallo G. Sacubitril/valsartan for heart failure with preserved ejection fraction and resistant hypertension: one shot for a double strike?, Eur Heart J 2021;, ehab489, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab489

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