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06.12.2016 | Kreislauferkrankungen | Nachrichten

Blutdruck-Zielwerte bei Hypertonie

Hochdruckliga positioniert sich zur SPRINT-Studie

Autor:
Philipp Grätzel

Kehrt die „eminenzbasierte“ Medizin zurück? Eine der größten unabhängigen Bluthochdruckstudien, die es je gab, soll keinen Einfluss auf die deutschen Hypertonie-Leitlinien haben. Andere Länder sehen das teilweise anders.

Die SPRINT-Studie der National Institutes of Health wird sich nicht auf die deutschen „und voraussichtlich auch nicht auf die europäischen“ Leitlinien auswirken. Das sagte der Vorstandsvorsitzende der Deutschen Hochdruckliga (DHL), Prof. Martin Hausberg vom Klinikum Karlsruhe, bei der DHL-Jahrestagung Anfang Dezember in Berlin. Andere führende Repräsentanten der Liga äußerten sich während der Veranstaltung ähnlich: „Wir ändern nichts“, sagte etwa Prof. Roland Schmieder vom Universitätsklinikum Erlangen.

In der SPRINT-Studie waren 9.361 Patienten im Alter ab 50 Jahren in einen von zwei Studienarmen mit unterschiedlichen Zielblutdruckwerten randomisiert worden. In der Gruppe mit strenger Blutdruckeinstellung (Zielblutdruck unter 120 mmHg systolisch) war die Sterblichkeit um 25 % geringer und das Risiko für Schlaganfälle, Herzinfarkte und andere Herz-Kreislauf-Ereignisse um 30 % geringer als in der Gruppe mit konventioneller Blutdruckeinstellung (Zielblutdruck unter 140 mmHg systolisch). Wegen dieser Daten war die SPRINT-Studie im Jahr 2015 vorzeitig abgebrochen worden.

Wurde der Weißkitteleffekt übersehen?

Die Hochdruckliga hatte in einer ersten Pressemeldung im September 2015 noch davon gesprochen, dass die Ergebnisse „auf einen erheblichen Vorteil einer strikten Blutdruckeinstellung“ hindeuteten. Davon ist man in den letzten Monaten immer weiter abgerückt, und zwar aus einem einzigen Grund: Die Blutdruckmessung in der SPRINT-Studie, so Hausberg und auch Schmieder in Berlin, sei „unbeaufsichtigt“ mit einem automatischen Messsystem erfolgt, also ohne dass Arzt oder medizinische Fachangestellte im Raum waren. Dies sei unüblich, und daher sei die SPRINT-Studie mit den meisten anderen Studien nicht vergleichbar, in denen zwar auch oft automatisch gemessen wurde, aber typischerweise nicht „unbeaufsichtigt“.

Der Punkt aus Sicht der Hochdruckliga ist nun der, dass die „Aufsicht“ einen Weißkitteleffekt produzieren könnte, der in die Messwerte einfließt. Dies ist unter anderem von einer tschechischen Arbeitsgruppe untersucht worden, die die SPRINT-Methode mit der manuellen auskultatorischen Messung verglichen hat. Die Untersucher kamen zu dem Ergebnis, dass die unbeaufsichtigt automatisch gemessen Blutdruckwerte um 15/8 mmHg unter denen der manuellen Messung durch  medizinisches Personal liegen.

Orientierung an „eigentlichen“ Blutdruckwerten

Die Hochdruckliga macht nun etwas Zahlen-Hokuspokus. Sie nimmt den systolischen Blutdruck-Mittelwert der Patienten in der SPRINT-Studie (121 mmHg im Interventionsarm, 136 mmHg im Kontrollarm) und addiert die vorgebliche Messabweichung von 15 mmHg systolisch einfach dazu. Demnach hätten die Patienten in der Interventionsgruppe der SPRINT-Studie mit konventioneller (suboptimaler) Messmethodik „eigentlich“ 136 mmHg systolisch gehabt, im Kontrollarm 151 mmHg. Auf diese Weise wird aus der SPRINT-Studie im Nu eine Bestätigung der derzeitigen Leitlinienempfehlungen. „Die Patienten in SPRINT hatten ganz klar nicht 120 mmHg. Da sind manche in der Interpretation übers Ziel hinausgeschossen“, so Schmieder selbstbewusst.

Nebenwirkungen sprechen eher für niedrigen Blutdruck

Ganz so einfach ist es freilich nicht. Zum einen gab es im Gefolge der SPRINT-Studie eine sehr große Metaanalyse mit über 600.000 Patienten aus 123 randomisierten Studien, die sich die Daten all dieser Studien im Hinblick auf den Zusammenhang zwischen erreichtem Blutdruck und Endpunkten nochmal angesehen hat. Kurz gesagt bestätigt das Ergebnis die SPRINT-Daten.

Weitgehend unabhängig vom Ausgangsblutdruck führte eine Absenkung des systolischen Blutdrucks um 10 mmHg zu einer jeweils statistisch signifikanten Verringerung des Risikos schwerer kardiovaskulärer Ereignisse um 20 %, einer Verringerung der Gesamtsterblichkeit um 13 %, einer Verringerung des Risikos für eine koronare Herzerkrankung um 17 %, einer Verringerung des Schlaganfallrisikos um 27 % und einer Verringerung des Herzinsuffizienzrisikos um 28 %.

Auch die SPRINT-Studie selbst liefert aber Ansatzpunkte, die die Argumentation der Deutschen Hochdruckliga zumindest schwierig machen, nämlich bei den Nebenwirkungen. So hatten im Interventionsarm 3,4 % der Patienten hypotensive Ereignisse, 3,5 % Synkopen und 4,4 % akutes Nierenversagen. Diese Werte liegen – worauf im Gefolge der SPRINT-Studie ja auch immer wieder hingewiesen wurde – höher als in anderen Bluthochdruckstudien. Das spricht aber eher dagegen, dass der „reale“ Blutdruck im Interventionsarm von SPRINT bei hohen 136 mmHg gelegen haben könnte.

Österreicher empfehlen niedrigeren Zielblutdruck

Wie sollten Leitlinien vor dem Hintergrund dieser komplexen Datenlage also mit SPRINT umgehen? Die Deutsche Hochdruckliga scheint sich entschieden zu haben. SPRINT wird ignoriert. Nicht alle sehen das so. Kanadier und Australier beispielsweise haben die SPRINT-Daten zum Anlass genommen, bei Patienten, die dem SPRINT-Kollektiv entsprechen und niedrige Zielwerte vertragen, diese auch zu empfehlen. Die US-Amerikaner haben sich bisher noch nicht festgelegt.

Im Widerspruch zur deutschen Schwesterorganisation empfiehlt die Österreichische Gesellschaft für Hypertensiologie (ÖGH) in einem Positionspapier, auf Basis von SPRINT für Patienten, die den SPRINT-Einschlusskriterien entsprechen, ein Blutdruckziel von 120 mmHg anzustreben. Gleichzeitig wird empfohlen, bevorzugt die (objektivere) unbeobachtete Blutdruckmessung durchzuführen, was mit automatischen Messgeräten problemlos möglich ist.

Das ist zumindest eine konsequente Berücksichtigung dieser wichtigen Studie in ihren Stärken und Limitationen. Die Deutsche Hochdruckliga propagiere hingegen „eine inferiore Messmethode“, wie ein Teilnehmer der Jahrestagung in einem Wortbeitrag kritisch bemerkte. 

Literatur

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