Nachrichten 07.02.2018

PFO erhöht Risiko für einen Schlaganfall bei Operationen

Patienten, bei denen zuvor ein persistierendes  Foramen ovale (PFO) diagnostiziert wurde, haben  im Fall allgemeinchirurgischer Operationen ein erhöhtes Risiko für perioperative  Schlaganfälle.  Eine Notwendigkeit zur Änderung diagnostischer oder therapeutischer Strategien ergibt  sich aus dieser in einer neuen Studie gewonnenen  Erkenntnis derzeit aber nicht.

Die Rate an perioperativen Schlaganfällen, die innerhalb von 30 Tagen nach aus nicht-kardialen Gründen vorgenommenen Operationen auftraten, betrug bei Patienten mit zuvor festgestelltem PFO 3,2%, bei Patienten ohne diagnostiziertem PFO dagegen nur 0,5% (adjustierte Odds Ratio 2,66, 95% CI 1,96-3,63). Zu diesem Ergebnis kommt eine Forschergruppe um Dr. Matthias Eikermann vom Massachusetts General Hospital (MGH) in Boston in einer retrospektiven Analyse.

Nach Berechnungen von Eikermann und seinen Kollegen kommen auf 1000 operierte Personen in der Gruppe mit PFO 5,9 perioperative Schlaganfälle, während es in der Gruppe ohne PFO 2,2 Ereignisse sind. Im Fall eines Schlaganfalls waren bei Patienten mit PFO zumeist relativ große Gefäßareale im Gehirn betroffen, dementsprechend waren bei ihnen die neurologischen Beeinträchtigungen stärker ausgeprägt als bei Schlaganfall-Patienten ohne PFO. Den Untersuchern fiel zudem auf, dass das mit einem PFO assoziierte Schlaganfall-Risiko gerade bei jenen Patienten signifikant erhöht war, die ansonsten – gemessen an klassischen Risikofaktoren – ein eher niedriges Schlaganfall-Risiko hatten.

Noch keine Konsequenzen für die Praxis

Unmittelbare Konsequenzen für die Praxis resultieren aus diesen Studienergebnissen derzeit nicht. Um zu klären, ob Patienten mit PFO im Fall einer Operation von intensivierten Maßnahmen zur Prophylaxe von Schlaganfälle wie Antithrombotika oder PFO-Verschluss profitieren oder nicht, bedürfe es weiterer Studien, konstatieren die Autoren um Eikermann.

Ihre retrospektive Analyse basiert auf Daten von 150.198 Patienten, bei denen zwischen 2007 und 2015 an drei US-Kliniken chirurgische Eingriffe unter Vollnarkose vorgenommen worden waren, die alle nicht kardial bedingt waren. Bei 1540 Patienten (1%) war bei einer präoperativ veranlassten Echokardiografie ein PFO festgestellt worden.

Mögliche Limitierungen

Der Einschätzung der Studienautoren, dass es für Änderungen der praktischen Vorgehensweise bei Patienten mit PFO und anstehenden Operationen derzeit noch zu  früh sei, schließen sich  auch Dr. Scott Kasner und Dr. Steven Messe, beide von der University of Pennsylvania Perelman School of Medicine in Philadelphia, als Autoren eines Begleitkommentars zur Studienveröffentlichung an.

Beide Experten richten den Fokus auch auf mögliche Limitierungen der Studie. Wichtig erscheint ihnen dabei nicht zuletzt die Frage, warum bei bestimmten Patienten präoperativ eine Echokardiografie, die dann zur Entdeckung des PFO führte,  als erforderlich erachtet wurde. Immerhin könnten die Gründe, die zur Veranlassung einer Echokardiografie geführt haben, auch etwas mit dem erhöhten Schlaganfall-Risiko zu tun gehabt haben. In der Tat hatten die Patienten in der Echokardiografie-Subgruppe im Vergleich ein höheres Alter und deutlich mehr Begleiterkrankungen wie Diabetes, Hypertonie, Dyslipidämie, KHK oder Nierenerkrankungen als Patienten ohne präoperative Echokardiografie.

Auch die Studienautoren waren sich natürlich des Problems möglicher statistischer Störeinflüsse  (confounding) als Crux jeder retrospektiven und nicht auf Randomisierung basierenden Analyse bewusst. Sie haben  deshalb alle Anstrengungen unternommen, durch statistische Adjustierungen und Sensitivitätsanalysen möglichen Verzerrungen (Bias) vorzubeugen.

In allen entsprechenden Analysen bestätigte sich die Assoziation eines präoperativ bestehenden PFO mit einem erhöhten Schlaganfall-Risiko. Eikermann und seine Kollegen sind sich deshalb einigermaßen sicher, dass die gezeigte Risikoerhöhung real ist. Gleichwohl geben die Kommentatoren Kasner und Messe zu bedenken, dass trotz aller Adjustierungen unentdeckte Störeinflüsse (residual confounding)  bei retrospektiven Analysen nie ganz auszuschließen seien.

Literatur

Pauline Y. Ng et al.: Association of Preoperatively Diagnosed Patent Foramen Ovale With Perioperative Ischemic Stroke. JAMA 2018;319:452-462. doi:10.1001/jama.2017.21899

Scott E. Kasner, Steven R. Messe: Is Patent Foramen Ovale a Risk Factor for Perioperative Stroke? JAMA 2018; 319: 446-447

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Vortrag Prof. Dr. Thomas Deneke - Jahrestagung DGK 2018/© DGK 2018
Vortrag Priv.-Doz. Dr. Hans-Jörg Hippe Jahrestagung DGK 2018/© DGK