Nachrichten 29.09.2016

Thrombektomie bei Schlaganfall: Je früher, desto effektiver

Auf fünf randomisierte Studien stützt sich eine neue Metaanalyse zum Nutzen von Stent-Retrievern in Kombination mit Lysetherapie beim ischämischen Schlaganfall. Je früher der Katheter zum Einsatz kommt, umso mehr profitieren demnach die Patienten.

Im Fokus der Metaanalyse, die bei der International Stroke Conference im Februar erstmals vorgestellt und jetzt im JAMA publiziert wurde, stand die endovaskuläre Behandlung mit Kathetersystemen der zweiten Generation, also jenen Systemen, die nach den drei gescheiterten Studien IMS III, MR RESCUE und SYNTHESIS zum Einsatz kamen. Berücksichtigt wurden die alle im Jahr 2015 publizierten, randomisierten Studien MR CLEAN, ESCAPE 2015, EXTEND-IA, REVASCAT 2015 und SWIFT PRIME 2015, die die endovaskuläre Therapie zusätzlich zu einer (unterschiedlich durchgeführten) Lysetherapie evaluiert haben.

Nutzen bis etwa sieben Stunden nach Symptombeginn

Die Studien umfassen insgesamt 1287 Patienten aus 89 Zentren. Primärer Endpunkt war das mit dem mRS-Score quantifizierte funktionelle Outcome nach drei Monaten. Hier schnitten die endovaskulär therapierten Patienten in der Gesamtschau der fünf Studien klar besser ab: Die Patienten erreichten im Mittel einen mRS-Score von 2,9, gegenüber 3,6 in den Gruppen mit Lysetherapie alleine.

Für die Metaanalyse wurden die individuellen Patientendaten gepoolt analysiert, was es erlaubte, Subgruppen zu bilden, für deren Analyse die Einzelstudien zu klein waren. Dies betraf vor allem die Zeit zwischen Symptombeginn und Thrombektomie bzw. arterieller Punktion. In der Gruppe mit endovaskulärer Therapie vergingen im Mittel knapp vier Stunden zwischen Symptombeginn und arterieller Punktion bzw. 286 Minuten zwischen Symptombeginn und Reperfusion.

Dabei gab es eine klare Korrelation zwischen der Zeit, die zwischen Symptombeginn und arterieller Punktion verstrich und dem Outcome der Patienten. Je schneller der Katheter in der Arterie war, desto besser das funktionelle Ergebnis nach drei Monaten. So betrug die relative Wahrscheinlichkeit eines guten Abschneidens (Odds Ratio) 2,79, wenn zwischen Symptombeginn und Punktion maximal drei Stunden verstrichen waren. Bei sechs Stunden waren es nur noch 1,98 und bei acht Stunden 1,57. Verstrichen zwischen Symptombeginn und Punktion mehr als 7 Stunden und 18 Minuten, war der Vorteil für die Patienten in der Stent-Retriever-Gruppe nicht mehr statistisch signifikant.

Praktikable Triage-Konzepte gesucht

Mit anderen Worten: Wie bei der intravenösen Lyse gilt auch bei der mechanischen Thrombektomie, dass der Nutzen umso größer ist, je schneller gehandelt wird. Time is brain. Aber: Das Zeitfenster, das den Ärzten zur Verfügung steht, ist bei der Kombination aus mechanischer Thrombektomie und Lyse insgesamt eher größer als bei alleiniger Lysetherapie, wo nach 4,5 bis 6 Stunden Schluss ist.

Wie groß der Nutzen einer schnelleren Thrombektomie ist, haben die Autoren exemplarisch berechnet. Wenn bei tausend Patienten die Zeit bis zur Reperfusion um 15 Minuten verkürzt wird, dann haben 39 Patienten nach drei Monaten ein messbar besseres funktionelles Outcome, und davon wären 25 mehr in einem mRS-Bereich von 0 bis 2, also im Bereich vollständiger funktioneller Unabhängigkeit von Dritten.

In einem begleitenden Editorial betonen Steven Warach und Claiborne Johnston von der University of Texas in Austin, dass jetzt funktionierende klinische Pfade für die Triage von Schlaganfallpatienten gefunden werden müssten, um konsequent jene Patienten endovaskulär versorgen zu können, die davon profitieren. Solche Triage-Strategien werden derzeit in Studien evaluiert.

Literatur

Saver JL et al. Time to Treatment With Endovascular Thrombectomy and Outcomes From Ischemic Stroke: A Meta-analysis. JAMA 2016; 316: 1279-88
Warach S, Johnston C. Endovascular Thrombectomy for Ischemic Stroke – The Second Quantum Leap in Stroke Systems of Care? JAMA 2016; 316: 1265-66

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