Onlineartikel 28.10.2015

Leitlinien: Zwei Therapiestrategien bei Herzinfarkt neu bewertet

Die US-Leitlinien zur perkutanen Koronarintervention bei akutem ST-Hebungs-Myokardinfarkt sind in zwei Punkten aktualisiert worden: Die sofortige zusätzliche Revaskularisation von verengten Nicht-Infarktarterien (Mehrgefäß-PCI) wurde aufgewertet, die routinemäßige Thrombektomie dagegen als nutzlos degradiert.

Aufgrund von neuen Studiendaten sahen sich drei kardiologische US-Fachgesellschaften (ACC, AHA, SCAI) genötigt, ihre gemeinsamen Leitlinien zur primären perkutanen Koronarintervention (PCI) bei Patienten mit ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) auf den neuesten Stand zu bringen. Dieses „fokussierte“ Update dient ausschließlich dazu, zwei Behandlungsstrategien in der Akuttherapie neu zu bewerten: Die komplette Revaskularisation bei koronarer Mehrgefäßerkrankung und die routinemäßige Thrombektomie (Thrombusaspiration) vor der Stentimplantation.

Mehrgefäß-PCI erfährt Aufwertung

Soll bei STEMI-Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung bei einer primären PCI nur die „schuldige“ Infarktarterie (culprit lesion) versorgt werden oder sollen – simultan oder wenig später in einer zweiten PCI-Sitzungen – auch bestehende Stenosen in anderen Koronararterien (non culprit vessel) zügig angegangen werden? Die in den Leitlinien gegebene Antwort lautete bislang: Von einer präventiven Mehrgefäß-Intervention ist wegen möglicher Risiken für die Patienten abzuraten (Klasse-III-Empfehlung).

Diese Empfehlung wird in den aktualisierten US-Leitlinien nun revidiert. Grund sind neue Studien wie PRAMI, CVLPRIT und DANAMI-3-PRIMULTI, deren Ergebnisse die rasche komplette Revaskularisation in einem günstigen Licht erscheinen lassen.

Ebenso wie die 2013 vorgestellte PRAMI-Studie kam auch die 2014 präsentierte CvLPRIT-Studie zu dem Ergebnis, dass eine Mitbehandlung von gemäß bisheriger Empfehlung nicht anzutastenden Begleitstenosen bei STEMI-Patienten nicht etwa riskant, sondern von klinischem Vorteil ist. Durch die sofortige komplette Revaskularisation wurden schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse im Vergleich zur konventionellen, auf die Infarktarterie beschränkten Rekanalisierung jeweils deutlich verringert. Die DANAMI-3-PRIMULTI-Studie stützt als dritte und bislang größte randomisierte Studie ebenfalls das Konzept der präventiven Mehrgefäß-PCI bei STEMI.

In den neuen Leitlinien ist deshalb aus der Klasse-III- eine Klasse-IIb-Empfehlung geworden. Sie besagt, dass die Revaskularisation von Nicht-Infarktarterien bei ausgewählten, hämodynamisch stabilen Patienten mit STEMI und Mehrgefäßerkrankung „in Betracht gezogen werden kann“ – entweder sofort bei der primären PCI oder im Zuge einer geplanten zweiten Intervention. Diese Modifizierung sollte aber nicht als Aufforderung zur routinemäßigen Mehrgefäß-PCI bei STEMI missverstanden werden, stellen die Autoren klar.

Ende für die Thrombektomie als Routinestrategie

In die umgekehrte Richtung – nämlich Abwertung – ging es für die Strategie der manuellen Katheter-Thrombusaspiration bei STEMI. Durch diese Maßnahme soll die Thrombusmasse im Infarktgefäß reduziert und so das Risiko distaler Embolisationen verringert werden.

Bislang wurde die Methode in den Leitlinien bei primärer PCI als sinnvoll empfohlen (Empfehlungsgrad IIa). Die wohlwollende Bewertung gründet vor allem auf den Ergebnissen der relativ kleinen TAPAS-Studie, die einen beträchtlichen Nutzen nahelegten.

Durch weitaus größere Studien (TASTE, TOTAL) ist jedoch inzwischen klargestellt worden, dass eine Thrombektomie vor der Stentimplantation als Routinestrategie bei STEMI-Patienten ohne prognostischen Nutzen ist. Dieser Evidenz werden die neuen Leitlinien nun gerecht, indem sie für diese Behandlungsstrategie eine Klasse-III-Empfehlung (kein Nutzen) aussprechen.

Für den Fall der selektiven Nutzung etwa in Notfallsituationen („bail out“) wird ein potenzieller Benefit der Thrombektomie bei STEMI hingegen nicht ausgeschlossen (Klasse-IIb-Empfehlung). Dabei wird aber konzediert, dass die derzeitige Studienlage keine ausreichende Evidenz für einen klinischen Nutzen bei ausgewählten Patienten hergibt.

Literatur

Levine GN et al. 2015 ACC/AHA/SCAI focused update on primary percutaneous coronary intervention for patients with ST-elevation myocardial infarction: An update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention and the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction. Circulation. 2015 Oct 21. doi: 10.1161/CIR.0000000000000336