Die wichtigste Neuerung in der aktualisierten Definition des Myokardinfarkts ist, dass zwischen einem Herzinfarkt und einer Myokardschädigung differenziert wird. Doch was nützt diese Änderung im Praxisalltag?

Die von einer Task Force der ESC/ACC/AHA und WHF verfasste vierte allgemeine Definition des Myokardinfarkts hat als Abgrenzung zum Herzinfarkt zwei neue Entitäten festgelegt: die akute und chronische Myokardschädigung. Ärzte des Universitären Herz- und Gefäßzentrums der Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf (UKE) haben nun in einer Real-World-Kohorte überprüft, inwieweit diese Änderung den Praxisalltag beeinflusst.

Ihr Resümee fällt positiv aus: „Die Ergebnisse deuten an, dass die vierte Definition des Myokardinfarkts eine eindeutigere Klassifikation der Patienten ermöglicht.“

Das hat sich in der neuen Definition geändert

Eine der wichtigsten Änderungen in der 2018 aktualisierten Definition ist die Abgrenzung zwischen Herzinfarkt und Myokardschädigung und die weitere Differenzierung zwischen akuten und chronischen Myokardschädigungen in Abhängigkeit der Troponin-Dynamik.

• So ist eine akute Myokardschädigung definiert als Erhöhung des hochsensitiven Troponin (Hs-Tn) über die 99. Perzentile des oberen Referenzbereichs, wenn sich eine Dynamik zeigt, also die Werte innerhalb weniger Stunden ansteigen oder abfallen,
• eine chronische Myokardschädigung liegt dagegen vor, wenn über mehrere Messungen hinweg konstant erhöhte Troponinwerte nachweisbar sind. 
• Von einem Myokardinfarkt wird gesprochen, wenn eine akute Myokardschädigung in Zusammenhang mit einer myokardialen Ischämie auftritt; als Nachweis für eine Myokardischämie gelten klinische Symptome, typische EKG-Veränderungen, Entstehung pathologischer Q-Zacken, Anzeichen in der Bildgebung (Vitalitätsverlust, Wandbewegungsstörungen) oder das Vorliegen eines intrakoronaren Thrombus in der Koronarangiografie bzw. Autopsie.

Die praktische Relevanz dieser neuen Kategorisierung haben die Studienautoren um Tau Hartikainen an 2.302 Patienten überprüft, die zwischen 2013 und 2017 mit Verdacht auf einen Herzinfarkt in der Notaufnahme der Hamburger Universitätsklinik vorstellig wurden. Zunächst haben zwei Ärzte ihre Diagnose basierend auf der dritten Myokardinfarkt-Definition gestellt; waren sie sich uneins, traf ein dritter Arzt die finale Entscheidung. Drei oder ggf. vier Ärzte haben daraufhin den Patienten nochmals auf Basis der vierten Infarkt-Definition klassifiziert.

Ein Drittel der Patienten wurde anders klassifiziert

Diese Neubewertung hatte bedeutende Auswirkungen auf die Diagnosestellung: Immerhin ein Drittel aller Patienten wurde anders klassifiziert als zuvor (n=697), zumeist fielen diese dann in die Kategorie chronische Myokardschäden (25,4%). 

Bei vielen dieser neu klassifizierten Patienten wäre nach der alten Definition ein nichtkardialer Brustschmerz diagnostiziert worden. Dieses Ergebnis hat die Studienautoren überrascht, da bei diesen Patienten ja zunächst eine kardiale Ursache für die Beschwerden ausgeschlossen worden sei. Sie erklären sich den Umstand damit, dass die Troponinkonzentrationen vieler dieser Patienten häufig nur geringfügig oberhalb der 99. Perzentile gelegen haben und somit laut der dritten Definition des Myokardinfarkts nicht zu berücksichtigen sind.

Ebenso zur Kategorie „chronische Myokardschädigung“ neu zugeteilt wurden einige Fälle, die zuvor als kardialer Brustschmerz ohne koronare Ursache oder als instabile Angina klassifiziert worden sind. Die häufigsten zugrunde liegenden Ursachen für diese Entität waren KHK, Hypertonie oder Herzinsuffizienz.

Die meisten Patienten, bei denen eine akute Myokardschädigung diagnostiziert wurde (3,4%), hätten nach der alten Definition einen Typ 2-Myokardinfarkt oder kardialen Brustschmerz ohne koronare Ursache aufgewiesen. Ursächlich lag meist eine Herzinsuffizienz, Tako-Tsubo-Kardiomyopathie oder Lungenembolie vor.

Letztlich hat die Implementierung der neuen Definition zu einem leichten Rückgang der insgesamt gestellten Herzinfarkt-Diagnosen geführt (bei 18,9% vs. 21,8% der Verdachtsfälle mit der alten Definition).

Welche klinischen Konsequenzen hat die neue Definition?

Speziell jene Patienten, die per Neudefinition an einer akuten Myokardschädigung litten, hatten in den folgenden knapp zwei Jahren eine bedeutend schlechtere Prognose als Patienten, die demzufolge keine Myokardschädigung oder Myokardischämie aufwiesen. Ihr Sterberisiko war um das 8,6-fache höher (nach Alter und Geschlecht adjustierte Hazard Ratio, HR: 8,6; p˂0,001). Zudem trat bei diesen Patienten deutlich häufiger ein Ereignis des kombinierten Endpunkts, bestehend aus Tod, Herzinfarkt, Revaskularisationen und kardiovaskulär bedingten Klinikeinweisungen, auf (HR: 2,1; p˂0,001). 

Auch Patienten mit chronischen Myokardschäden waren im weiteren Verlauf einem deutlich höheren Sterberisiko ausgesetzt (HR: 3,7; p˂0,001); ihr Herzinfarkt-Risiko war in etwa so hoch wie für Patienten, die bereits einen Typ 1- oder Typ 2-Myokardinfarkt hatten.

Bessere Risikostratifizierung möglich

Somit könne die explizitere Differenzierung zwischen Myokardinfarkt, akuten wie chronischen Myokardschädigungen dabei helfen, jene Patienten mit Verdacht auf einen Herzinfarkt zu identifizieren, die im weiteren Verlauf einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und Tod ausgesetzt sind, schließen die Studienautoren daraus. Die neue Definition scheine somit zu einer Verbesserung der Risikostratifizierung beizutragen.

Konkrete Auswirkungen auf die Therapie lassen sich aus der Studie allerdings nicht ableiten. Die Klinik von Patienten mit Myokardschädigungen sei zu heterogen, um eine allgemeingültige Empfehlung auszusprechen, führen die Studienautoren aus. Sie können deshalb nur auf die Notwendigkeit einer strikten Kontrolle der Risikofaktoren hinweisen. Eine spezifischere Behandlung sei möglich, sobald eine komplette diagnostische Abklärung zur Identifikation der Ursache des Myokardschadens durchgeführt worden sei.