In internationalen Leitlinien wird inzwischen als konzeptionelle Änderung ein vereinfachter Algorithmus für die initiale Therapie bei Herzinsuffizienz des HFrEF-Typs empfohlen. Wie stehen Kardiologen dieser neuen Empfehlung gegenüber? Eine umfangreiche Befragung gibt darüber jetzt Auskunft.

In den aktualisierten ESC-Leitlinien von 2021 ist ein grundlegender Wandel in der Behandlungsstrategie bei Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter Auswurffraktion (HFrEF = Auswurffraktion ≤40%) vollzogen worden. Empfohlen wird jetzt ein vereinfachter Therapiealgorithmus für die Einleitung einer prognoseverbessernden Standardtherapie. Deren „vier Säulen“ bilden heute ACE-Hemmer/ Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren (ARNI), Betablocker, Mineralkortikoidrezeptor-Antagonisten (MRA) und seit neuestem SGLT2-Hemmer.

Künftig gilt demnach die Devise, dass die Einstellung auf diese vier Basistherapien nicht mehr mühsam und zeitaufwändig in Form einer stufenweisen Therapieeskalation, sondern rasch innerhalb kurzer Zeit – möglichst in einem Zeitraum von vier Wochen – erfolgen sollte, um den prognostischen Nutzen dieser Therapien so früh wie möglich zur Geltung zu bringen. Die Titration auf die Zieldosis sollte erst nach Einleitung aller vier Therapien erfolgen.

Dazu, welcher der vier Wirkstoffe zuerst und in welcher Reihenfolge die drei anderen Therapien danach in wie kurzer Zeit verordnet werden sollen, geben die neuen Leitlinien keine Empfehlungen. Inzwischen kursieren Vorschläge einzelner Expertengruppen zur Sequenzierung und Auftitrierung der vier Standardtherapien. Allerdings gründen diese Vorschläge nicht auf Evidenz: Randomisierte Studien, die Aufschluss geben könnten, ob eine spezifische Sequenzierung oder gar die simultane Gabe aller vier Wirkstoffe die beste Strategie ist, gibt es derzeit nicht.

Befragung von mehr als 600 Kardiologinnen und Kardiologen

In dieser Situation wollte sich eine französische Autorengruppe um Dr. Nathan Mewton von der Université Claude Bernard in Lyon ein Bild davon verschaffen, wie es Kardiologinnen und Kardiologen ein Jahr nach Bekanntwerden der neuen Leitlinienempfehlung mit der Therapiesequenzierung bei Herzinsuffizienz des HFrEF-Typs halten. Dazu hat die Gruppe in einer Web-basierten internationalen Erhebung zwischen März und April 2022 insgesamt 615 Kardiologinnen und Kardiologen (mittleres Alter 38 Jahre, 63% männlich) aus 55 Ländern, die meisten (71%) aus Europa, genauer befragt. Davon waren 58% an Universitätskliniken beschäftigt, 26% outeten sich als Herzinsuffizienz-Spezialisten.

Von den Befragten gaben die meisten (61%) an, dass in ihren Augen eine linksventrikuläre Auswurffraktion ≤40% eine akzeptable Schwelle ist, um eine HFrEF als Therapieindikation zu definieren. Nur eine Minderheit (15%) akzeptierte eine Schwelle ≤50%.

Die meisten halten am „historischen Schema“ fest

Im Hinblick auf die Therapiesequenzierung lassen die Antworten darauf schließen, dass die meisten Befragten auch weiterhin am „historischen Schema“ festhalten möchten. „Historisch“ bedeutet, dass die Medikamente entsprechend der historischen Abfolge ihres Wirkungsnachweises in randomisierten kontrollierten Studien aus den letzten 40 Jahren verordnet werden. Bekanntlich konnte eine Reduktion von Mortalität und Morbidität bei Herzinsuffizienz zunächst für ACE-Hemmer/Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB), dann für Betablocker, danach für Mineralkortikoid-Rezeptorantagonisten (MRA) sowie für den Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI) Sacubitril/Valsartan und in jüngster Zeit für SGLT2-Hemmer dokumentiert werden.

Auf die Frage nach der besten Sequenzierung gab die Mehrheit (74%) der befragten Kardiologinnen und Kardiologen an, dass sie die Behandlung mit einem ACE-Hemmer oder ARNI beginnen würden. Davon bekannten sich 53% dazu, bei nicht vorbehandelter HFrEF schon initial den ARNI anstelle eines ACE-Hemmers oder AT₁-Rezeptorblockers einzusetzen. Als zweites Medikament favorisierten mehr als die Hälfte der Befragten (55%) einen Betablocker, als drittes Medikament nahezu ebenso viele (52%) einen MRA. Ähnlich groß war mit 53% der Anteil jener, die sich für einen SGLT2-Hemmer als viertes Medikament aussprachen.

Große Mehrheit hält auch gleichzeitigen Therapiestart für machbar

Allerdings gaben immerhin 84% aller Umfrageteilnehmer auch an, sich einen gleichzeitigen Therapiebeginn mit allen vier Wirkstoffen schon in der Zeit der initialen Hospitalisierung anstelle einer sequenziellen Therapie als machbar vorstellen zu können. Dass die Auftitrierung eines Medikaments weniger wichtig sei als die Hinzugabe einer weiteren Wirkstoffklasse, wurde von 58% der Befragten bejaht.

Auch wenn viele Befragte weiterhin das historische Stufenschema favorisierten, wurde gleichwohl eine Beschleunigung von Initiierung und Auftitrierung der medikamentösen Therapie als wichtiges Ziel anerkannt. Danach befragt, welches Zeitintervall ihnen für eine maximale Auftitrierung aller vier Wirkstoffklassen realistisch erscheine, gaben 44% einen Monat an. Weitere 33% waren nicht so optimistisch und veranschlagten dafür sechs Monate, während 18% zwei Wochen und 6,3% gar nur eine Woche als ausreichend erachteten.

Die französischen Initiatoren der Befragung halten nun „Strategiestudien“ für erforderlich, um die Sicherheit eines beschleunigten Starts der vier Standardtherapien zu dokumentieren und um herauszufinden, nach welchem Schema dabei optimalerweise vorgegangen werden soll.

Das Beispiel der STRONG-HF-Studie

Dass es nicht nur machbar, sondern auch klinisch von Vorteil ist, stationär wegen akuter Herzinsuffizienz eingewiesene Patientinnen und Patienten möglichst rasch auf die volle Zieldosis der in den Leitlinien bei dieser Indikation empfohlenen Medikamente einzustellen, ist erst kürzlich in der beim AHA-Kongress 2022 in Chicago vorgestellten randomisierten STRONG-HF-Studie gezeigt worden. Durch das intensivierte Therapiemanagement ist in dieser Studie die Inzidenzrate für Todesfälle und erneute Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz innerhalb von sechs Monaten signifikant um 34% reduziert worden.