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15.09.2016 | Leitlinien | Nachrichten

Zwischen Lebensstil und Pharmakotherapie

Neue ESC-Leitlinie: Kardiovaskuläre Prävention auf individueller Basis

Autor:
Veronika Schlimpert

Die neue ESC-Leitlinie zur kardiovaskulären Prävention in der Praxis ist erschienen. Kern der Leitlinie sind die Fragen, bei wem, wie und wann Präventionsmaßnahmen am besten wirken. Wert gelegt wird hierbei vor allem auf ein individualisiertes Vorgehen.

„Prävention ist wirksam: Die Eliminierung von gesundheitsgefährdetem Verhalten könnte mindestens 80% der kardiovaskulären Erkrankungen und sogar 40% der Krebserkrankungen verhindern“, darauf wird in der neuen ESC-Leitlinie für kardiovaskuläre Prävention in der klinischen Praxis verwiesen. Vorgestellt wurden die aktualisierten Empfehlungen auf dem diesjährigen ESC-Kongress in Rom, nachzulesen sind sie im European Heart Journal. Mitglieder von zehn verschiedenen Fachgesellschaften waren an der Ausarbeitung beteiligt.
Im Vergleich zu früheren Leitlinien wird vermehrt auf bevölkerungsbasierte Ansätze, Besonderheiten bei Frauen, jüngeren Menschen sowie ethnischen Minderheiten eingegangen.

Screening nur bei über 40-Jährigen zu empfehlen

Im ersten Abschnitt der Leitlinie wird der Frage nachgegangen, wie sich Personen identifizieren lassen, die von kardiovaskulären Präventionsmaßnahmen am meisten profitieren – nämlich jene mit hohem und sehr hohem Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen (CVD). Ein systematisches Screening wird allerdings nur bei Personen empfohlen, bei denen von einem hohen Risiko ausgegangen werden kann, beispielsweise bei positiver Familienanamnese. 

Konkret bedeutet das: Bei Männern in einem Alter unter 40 und bei Frauen unter 50 Jahren ohne Hinweise für kardiovaskuläre Risikofaktoren ist ein systematisches Screening nicht sinnvoll; bei Vorliegen entsprechender Hinweise kann es erwogen werden (Klasse IIb-Empfehlung). Bei speziellen Personengruppen, die bei der Ausführung ihres Berufes andere Menschen gefährden könnten wie Busfahrer oder Piloten, wird ein Screening für potenziell sinnvoll erachtet. 

Bei über 40-jährige Personen wird ein Screening mit dem SCORE-System (alternativ mit validierten lokalen Tools) zur Abschätzung des kardiovaskulären 10-Jahres-Risikos empfohlen, sofern nicht automatisch ein hohes oder sehr hohes CVD-Risiko vorliegt (Klasse-1) wie bei Diabetikern, Nierenerkranken, Menschen mit dokumentierter CVD oder einem eindeutig erhöhten Risikofaktor; ein solches Assessment sollte alle fünf Jahre wiederholt werden.

Bei Jüngeren über alternative Screening-Verfahren nachdenken

Eine Limitation des SCORE-Systems ist allerdings, dass bei jüngeren Menschen das geringe absolute Risiko das womöglich sehr hohe relative Risiko, das eigentlich einer Lebensstiländerung bedürfte, verschleiern kann. Daher wird in den Leitlinien auf die Möglichkeit verwiesen, das Risiko bei Jüngeren mit einem alternativen Verfahren abzuschätzen – entweder mit dem „relativen Risk Chart“, der Bestimmung des „Risk Age“ oder dem „Liftime CVD Risk“. 

Pharmakotherapie nie automatisch indiziert

Dieses Risiko-Assessment ziele aber nicht darauf ab, eine definitive Therapieentscheidung zu treffen, betonte Yvo Smulders auf einer Präsentation im Rahmen des ESC-Kongresses, sondern mit dem Patienten über sein kardiovaskuläres Risiko und die Möglichkeit, dieses mit Lebensstilveränderungen zu beeinflussen, zu kommunizieren. So wird auch in den Leitlinien darauf hingewiesen, dass kein Grenzwert existiert, bei dem eine medikamentöse Therapie automatisch indiziert ist. Offenkundig müsse bei dieser Entscheidung die Präferenz der Patienten berücksichtigt werden.

Besteht Unsicherheit über das Ausmaß des kardiovaskulären Risikos z. B. bei einem SCORE-Risiko von 5%, können auch andere Risikofaktoren wie der sozioökonomische Status, BMI sowie die zentrale Adipositas zur Orientierung einbezogen werden.

Lebensstiländerung: Realistische Ziele setzen

Der nächste Abschnitt der Leitlinie ist einzelnen Möglichkeiten gewidmet, mit denen sich das CVD-Risiko beeinflussen lässt. Einen hohen Stellenwert nehmen dabei Maßnahmen zur Änderung des Lebensstils ein.

Entscheidend sei, die Patienten darin zu unterstützten, sich realistische Ziele zu setzen, wird darin betont. Wichtig ist zudem, die bisherigen Erfahrungen des Einzelnen, seinen Kenntnisstand und die individuellen Lebensumstände zu erfragen, um eine individuelle Beratung gewährleisten zu können. 

Eine multimodale Intervention inklusive Ernährungsberatung, Bewegungsprogrammen, Entspannungstechniken, Gewichtsmanagement und Raucherentwöhnung, an dem u. a. Ärzte, Pfleger, Diätassistenten beteiligt sind, ist demnach speziell bei Patienten mit sehr hohem CVD-Risiko empfehlenswert. Psychosoziale Faktoren, die einer Lebensstiländerung im Wege stehen könnten wie Stress, Einsamkeit usw., sollten in den Einzel- oder Gruppenstunden angesprochen werden. Allerdings wird in der Leitlinie darauf hingewiesen, dass die Evidenz, welche Intervention bei welchen speziellen Personengruppen (Alter, Geschlecht, sozioökonomischer Status) am besten wirkt, bisher nicht ausreichend ist. 

Lipidsenkung: <70 mg/dL für Hochrisikopatienten

Eine bedeutsame Rolle wird der Lipidkontrolle zur Senkung des Sterberisikos zugesprochen. Das bisherige Ziel, ein LDL-Cholesterin von 2,6 mmol/L (100 mg/dL), bleibt für die meisten Patienten, bei denen eine Lipidsenkung indiziert ist – also jene mit hohem Risiko –bestehen. Alternativ sollte eine zum Ausgangswert mindestens 50%ige LDL-C-Senkung erzielt werden. Bei Hochrisikopatienten wird nun ein LDL-C-Zielwert von <1,8 mmol/L (<70 mg/dL) empfohlen oder eine zumindest 50%ige Reduktion, falls der Ausgangswert zwischen 1,8 mmol/L und 3,5 mmol/L gelegen hatte (jeweils Klasse 1-B). Für alle anderen Patienten, die eine lipidsenkende Therapie erhalten, sollte ein Zielwert von <3 mmol/L (<115 mg/dL) angestrebt werden (Klasse IIa). 

Antihypertensive Therapie je nach Blutdruckhöhe und Risiko

Eine weitere Säule der Prävention stellt die Blutdrucksenkung dar. Lebensstiländerungen werden für alle Patienten mit suboptimalem Blutdruck empfohlen. Eine antihypertensive Therapie sollte in Abhängigkeit von der Blutdruckhöhe und der Höhe des CVD-Risikos begonnen werden. Bei Patienten mit Grad-3-Hypertonie (≥180/110 mmHg) sind sofort Antihypertensiva indiziert, egal wie hoch das CVD-Risiko ist. Eine antihypertensive Behandlung wird aber auch bei Patienten mit Grad 1- oder Grad 2-Hypertonie (140–159/90–99 bzw. 160–179/100–109 mmHg) mit einem hohen CVD-Risiko empfohlen; liegt ein niedriges oder mittleres CVD-Risiko vor, kann eine Therapie in Erwägung gezogen werden, wenn der Blutdruck nach wiederholten Messungen und nach entsprechenden Lebensstiländerungen weiterhin in diesem Bereich bleibt. Allerdings liege die NNT bei dieser Patientengruppe sehr hoch und die Präferenz des Einzelnen sollte erfragt werden, empfehlen die Leitlinien-Autoren. 

Welche Blutdruckzielwerte? 

Eine „Never Ending Story“ bleibt der Blutdruckzielwert. Nach den Ergebnissen der SPRINT-Studie steht ein Zielwert von <120/80 mmHg zur Debatte. In den aktuellen Leitlinien ist man zurückhaltender: Ein Wert von <140/90 mmHg wird für alle Patienten unter 60 Jahren alt empfohlen. Bei über 60-Jährigen mit einem Ausgangswert von ≥160 mmHg sollte ein Druck zwischen 140 und 150 mmHg erzielt werden; dasselbe gilt für über 80-Jährige, wenn die Patienten in guter physischer und mentaler Verfassung sind. Bei fitten über 80-jährigen, die die antihypertensive Therapie gut vertragen, ist ein systolischer Blutdruckzielwert <140 mmHg zu erwägen. Besonders vorsichtig sollte man bei älteren, gebrechlichen Patienten agieren, die Behandlung und ihre potenziellen Nebenwirkungen sollten hier permanent überwacht werden. 

Prävention auf Bevölkerungsebene

Zu guter Letzt werden in der Leitlinie Präventionsstrategien vorgestellt, die auf Bevölkerungsebene sinnvoll sein könnten. „Die Aufgabe sowohl für nationale als auch für lokale Behörden ist es, ein soziales Umfeld zu schaffen, das Gesundheitsstandards bietet.“ Dazu gehören eine gesunde Ernährungsweise und ausreichend Bewegung, das beides in Schulen, Vorschulen, Kindergärten, aber auch am Arbeitsplatz gefördert werden sollte. Idealweiser sei die Gesundheits-Bildung ein Bestandteil des Stundenplans, schreiben die Autoren. Sportunterricht sollte schon im Vorschulalter beginnen, und in der Schule durch ausgebildete Trainer weiter gefördert werden (mind. 3 h/Woche). Arbeitgeber könnten Möglichkeiten zur körperlichen Aktivität und größere Unternehmen beispielsweise Fitnessstudios in den Arbeitsplatz integrieren, wobei sich in der Realität gezeigt habe, dass viele Arbeitnehmer solche Angebote nicht annehmen, geben die Mitglieder der Leitlinien-Tasc Force einschränkend zu bedenken.

Generell lautet die Empfehlung, sich mindestens 150 Minuten pro Woche leicht oder 75 Minuten stärker körperlich zu bewegen. 

Sport, Ernährung, Rauchen und Alkohol

Ebenfalls für sinnvoll erachten sie eine simple Kennzeichnung von Lebensmitteln in hoch, mittel und niedrig kalorisch sowie eine Steuer auf ungesunde Lebensmittel und Getränke. Auch ein erhöhter Benzinpreis könnte Menschen dazu motivieren, das Rad statt dem Auto zu benutzen, schreiben sie.

Des Weiteren werden Strategien aufgeführt, wie sich der Tabak- und Alkohol-Konsum in der Bevölkerung senken lässt, wobei vor allem eine Erhöhung der Steuer, Werbeverbote für Tabak und Alkohol, eine Alterseinschränkung für den Verkauf sowie Warnhinweise auf Zigarettenpackungen und eingeschränkte Verkaufszeiten von alkoholischen Produkten als effektiv hervorgehoben werden.

Literatur

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