Schrittweise und personalisiert vorgehen – so heißt die Devise der aktualisierten ESC-Leitlinie zur kardiovaskulären Prävention. Ein neues Stufenprinzip, überarbeiteter Risikokalkulator sowie altersabhängige Risikokategorien sollen die Umsetzung der Empfehlungen in der Praxis erleichtern.

Die aktualisierte ESC-Leitlinie zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen geht neue Wege: Individualisierter soll das Management sein, mehr auf den Patienten und seine Bedürfnisse abgestimmt, und die gesteckten Ziele sollen leichter in der Praxis umsetzbar sein. Um das zu gewährleisten, haben die Leitlinienautoren ein neues Stufenkonzept entwickelt. Die Details dazu und weitere wichtige Änderungen haben einige der beteiligten Taskforce-Mitglieder beim diesjährigen ESC-Kongress vorgestellt.

Neues stufenweises Vorgehen zur Zielerreichung

Die in der vorherigen Leitlinienversion von 2016 propagierten Behandlungsziele für die Primär/Sekundärprävention erscheinen zum Teil sehr ambitioniert – so ambitioniert, dass sie für den ein oder anderen Arzt und Patienten eine unüberwindbare Hürde darstellen könnten. Das neue Stufenprinzip soll die Hürde kleiner machen. Damit wolle man das Erreichen der Behandlungsziele verbessern, erläuterte der Leitlinienvorsitzende Prof. Frank Visseren beim Kongress die Intention.

Wie der Mediziner aus Utrecht ausführte, basiert das Prinzip auf zwei Stufen:

• Stufe 1: Im ersten Schritt soll den Patienten, falls er raucht, ein Rauchstopp nahelegt werden, des Weiteren sollten Lebensstilmaßnahmen (Bewegung, Ernährung, Körpergewicht) sowie ein systolischer Blutdruck ˂ 160 mmHg angestrebt werden. Diese Präventionsziele gelten für alle Patienten, egal ob weitestgehend gesund, an Diabetes oder kardiovaskulär vorerkrankt. Darüber hinaus sollte das kardiovaskuläre 10-Jahres-Risiko des Patienten abgeschätzt und daraus weitere Behandlungsziele abgeleitet werden. Diese Behandlungsziele hängen wiederum von der Grundkonstellation des Patienten ab: Unterschieden wird in „gesund“, Diabetes, spezifische Risikofaktoren wie familiäre Hypercholesterinämie (FH) und chronische Niereninsuffizienz sowie manifeste atherosklerotische Erkrankungen (ASCVD).
• Stufe 2: Im zweiten Schritt sollten die Präventionsbemühungen intensiviert und dabei auch über eine Therapieintensivierung nachgedacht werden. Wichtig ist, neben dem 10-Jahres-Risiko die Präferenz des Patienten, vorhandene Begleiterkrankungen, Gebrechlichkeit sowie potenzielle Behandlungseffekte mit einzubeziehen, im Sinne eines Shared-Decision-Prozesses. Als Devise für den Übergang von Schritt 1 zu Schritt 2 gibt Taskforce-Mitglied Prof. Yvo Smulders mit auf dem Weg: „Nicht stoppen, sondern stoppen und nachdenken.“

Neuer Score für Risikobeurteilung in der Primärprävention

Die generellen Präventionsziele gelten, wie oben erwähnt, genauso für „gesunde“ Patienten ohne Diabetes, ASCVD, Nierenerkrankungen und Hypercholesterinämie. Ob für die Primärprävention weitere Ziele festgelegt werden sollten, darüber entscheidet in erster Linie das kardiovaskuläre 10-Jahres-Risiko des Patienten.

Und an dieser Stelle haben die Leitlinienautoren eine weitere Neuerung vorgenommen. Der ESC-Risikokalkulator für die Primärprävention wurde überarbeitet: SCORE2 heißt der neue, dieser gilt bis zu einem Alter von 70 Jahren. Für über 70-Jährige wurde der SCORE2-OP etabliert. Das Grundprinzip ist dabei gleichgeblieben: Die Risikostratifizierung hängt also von Geschlecht, Alter, Raucherstatus, dem systolischen Blutdruck sowie dem Non-HDL-Cholesterin-Spiegel der Patienten ab. Die dazugehörigen Flow Charts sind ebenfalls an die der Vorversion angelehnt.

Neu an SCORE2 ist, dass er eine differenzierte Vorhersage in Abhängigkeit des EU-Landes, wo der Patient lebt, ermöglicht. Die Länder werden dabei in unterschiedliche Kategorien in Abhängigkeit des dort herrschenden kardiovaskulären „Grundrisikos“ unterteilt (niedrig, moderat, hoch und sehr hohes Risiko).

Eine essenzielle Neuigkeit ist zudem, dass die aus dem Score geschätzten Risikokategorien vom Alter der Patienten abhängen. Die Einteilung ist in der Tabelle 1 aufgeführt.
 

Tabelle 1: Risikokategorien nach SCORE2 und SCORE2-OP 

modifiziert nach Visseren FJL et al. Eur Heart J 2021

Mit dieser altersspezifischen Einteilung soll gewährleistet werden, dass auch junge Patienten, die zuvor womöglich allein wegen ihres Alters nicht in eine hohe Risikokategorie gefallen wären, behandelt werden, wenn sie ein hohes Lebenszeit-Risiko aufweisen.

Wie Prof. Smulders beim Kongress erörterte, gilt dabei folgendes Grundprinzip: Für Patienten mit niedrigem bis moderatem Risiko wird generell keine Behandlung empfohlen und für Patienten mit einem sehr hohen Risiko wird prinzipiell eine Behandlung empfohlen. Bei Patienten mit einem hohen Risiko sollte eine medikamentöse Therapie der Risikofaktoren in Betracht gezogen werden.

Zusätzlich zu dieser Risikokategorisierung sind Smulders zufolge noch sog. Risikomodifizierer zu beachten, die das Risiko in die eine oder andere Richtung verschieben können. Dazu gehörten hauptsächlich Stress und psychosoziale Faktoren, der koronare Calcium-Score (CAC) und die Ethnizität, erläuterte der Mediziner aus Amsterdam. Von der Berücksichtigung anderer potenzieller Risikomodifizierer wie genetischer Risikoscores, Urinmarker oder Bildgebungsmethoden abseits des CAC-Scores werde abgeraten (III B).

Nützlich in der Kommunikation mit dem Patienten könnte noch ein weiteres neues Tool in der Leitlinie sein. Ab sofort ist es nicht nur möglich, das individuelle Risiko zu beleuchten, sondern es gibt darüber hinaus die Option, dem Patienten aufzuzeigen, wie viel ihm eine Behandlung an Lebenszeit bringen würde, also z.B. wie viel mehr Jahre er ohne kardiovaskuläre Komplikationen gewinnen würde, wenn sein LDL-Cholesterin um 1 mmol/L gesenkt wird.

Mehr zu dem neuen Risikokalkulator SCORE2 können Sie im folgenden Beitrag nachlesen.

Neue Therapieempfehlungen für Primärprävention

Wird sich aufgrund eines hohen Risikos (s. Tabelle) für eine medikamentöse Therapie entschieden, gelten prinzipiell dieselben Behandlungsziele wie in der Leitlinie von 2016 – mit der Ausnahme, dass ab sofort das genannte Stufenprinzip für die Zielerreichung vorgeschlagen wird.

In der Stufe 1 sollte ein systolischer Blutdruck zwischen 140 und 130 mmHg (Klasse I-Empfehlung) und ein LDL-C ˂ 100 mg/dl (IIa) angestrebt werden. Smulders wies dabei explizit darauf hin, dass bei über 70-Jährigen, die bisher noch keine Statine eingenommen haben, in der Primärprävention nur eine IIb-Empfehlung für den Neubeginn einer Statintherapie ausgesprochen wurde. Hier warte man noch auf Studien, äußerte er sich dazu.

In der Stufe 2 kann dann ein Blutdruckziel von ˂ 130 mmHg systolisch (Klasse I) und bei hohem Risiko ein LDL-C ˂ 70 mg/dl bzw. bei sehr hohem Risiko ˂ 55 mg/dl (Klasse IIa) forciert werden.

Eine Neuerung in der Lipidtherapie ist die Empfehlung, Ezetimib zur Statintherapie hinzuzunehmen, wenn mit einem Statin in maximal tolerierbarer Dosis die Behandlungsziele nicht erreicht werden (Klasse I B). Neu aufgeführt sind zudem die PCSK9-Inhibitoren, deren Einsatz in der Primärprävention erwogen werden kann, wenn die Patienten ein sehr hohes Risiko aufweisen – aber ohne FH – und selbst eine Kombitherapie aus Statin und Ezetimib nicht den gewünschten Effekt gebracht hat (IIb C).

Spezielle Patientengruppen

Für Patienten mit speziellen Risikofaktoren gibt es eigene Kapitel mit entsprechenden Behandlungszielen in Abhängigkeit des individuellen Risikos (wofür wiederum speziell konzipierte Scores verwendet werden sollten). Smulders zufolge sind die Empfehlungen für Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie und chronischer Niereninsuffizienz größtenteils gleichgeblieben.

Neuerungen gab es für Patienten mit einem Typ-2-Diabetes. Fokus beim Screening liegt jetzt auf dem HbA1c und Nüchternblutzucker. Der orale Glukosetoleranztest (oGGT) werde nicht mehr aufgeführt, gab Taskforce-Mitglied Prof. Naveed Sattar, Glasgow, beim Kongress als Änderung an.

Diskussionen gab es, wie Sattar berichtete, um die Stellung von Metformin. Am Ende haben sich die Leitlinienautoren dafür entschieden, dass traditionelle Diabetesmedikament weiterhin als Erstlinientherapie zu empfehlen, mit einer Klasse I B. Es sei aber möglich, SGTL2-Inhibitoren oder GLP-1-Analoga sofort als erstes oder in Kombination einzusetzen, so der schottische Mediziner. Die Entscheidung werde den Ärzten überlassen.

Wenn die Patienten neben dem Diabetes noch an einer atherosklerotischen Erkrankung leiden, sollten bevorzugt entweder SGTL2-Inhibitoren oder GLP-1-Analoga eingesetzt werden (Klasse I A). Im Falle einer Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) sind ab sofort SGLT2-Inhibitoren die Standardtherapie (Klasse I A). Das gilt auch für Patienten mit Diabetes und Niereninsuffizienz (I A). 

Empfehlungen für Sekundärprävention

Die Behandlungsziele für die Sekundärprävention – also für Patienten, die bereits an einer manifesten atherosklerotischen Erkrankung leiden – haben sich ebenfalls nicht geändert, wie Taskforce-Mitglied Prof. David Carballo beim Kongress berichtete. Für diese Patienten wird nun aber das genannte Stufenkonzept zum Erreichen der Ziele empfohlen. Die Ziele der jeweiligen Stufen sind allerdings andere als für „gesunde“ Patienten.

Zur Stufe 1 gehören eine Blutdrucksenkung auf 140 bis 130 mmHg (Klasse I), eine LDL-C-Reduktion ˂ 70 mg/dl sowie > 50%ige Reduktion (Klasse I) und eine antithrombotische Therapie (Klasse I) zusätzlich zu den Lebensstilinterventionen (Klasse I).

Zur Stufe 2 ein Blutdruck ˂ 130 mmHg (Klasse 1) sowie eine LDL-C ˂ 55 mg/dl (Klasse I).

Wenn trotz Standardtherapie ein weiterhin hohes Risiko besteht, führt die neue Leitlinie weitere Behandlungskonzepte auf, die eingesetzt werden können. Diese seien allerdings weniger etabliert, wies Carballo hin. Dazu gehören eine duale Plättchenhemmertherapie (DAPT), die Omega-2-Fettsäure Eicosapentaensäure (EPA) und eine antiinflammatorische Therapie mit Colchicin – für alle drei gilt eine Klasse IIb-Empfehlung. Colchicin ist, wie Carballo ausführte, aufgrund der Studienlage (CANTOS, COLCOT, LoDoCo2) neu in die Leitlinie aufgenommen worden. Bei ausgewählten Hochrisikopatienten sei es ab sofort gerechtfertigt, über eine Niedrigdosis-Therapie mit Colchicin (0,5 mg/Tag) nachzudenken, machte der Kardiologe aus Genf aufmerksam.

Maßnahmen gegen Luftverschmutzung und Klimawandel

Erstmals in der Leitlinie werden Empfehlungen zum Umgang mit Umweltfaktoren gemacht, sowohl auf individueller als auch gesellschaftlicher, politischer Ebene.

So kann es bei Personen mit (sehr) hohem kardiovaskulären Risiko angeraten sein, sie zu ermutigen, eine Langzeitexposition gegenüber Regionen mit hoher Luftverschmutzung zu vermeiden (IIb C). Darüber hinaus wird für belastende Regionen ein opportunistisches Screening auf kardiovaskuläre Risikofaktoren für möglicherweise sinnvoll erachtet (IIb C).

Mit einer eindeutigen Klasse I-Empfehlung werden bevölkerungsweite Maßnahmen von der Politik eingefordert für besser Luft und gegen das Fortschreiten des Klimawandels. Diese beinhalten eine Reduktion der Feinstaubbelastung sowie von gasförmigen Schadstoffen, einen geringeren Verbrauch fossiler Brennstoffe sowie einen reduzierten CO2-Ausstoß, um die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität zu verringern.

Die gesamte Leitlinie können Sie unter diesem Link abrufen.