Nachrichten 12.12.2022

Auch im Praxisalltag gilt: Höhere Statindosis, besserer Herzschutz!

Werden Statine nach einem akuten Herzinfarkt initial in höherer Dosierung verordnet, ist auch der kardiovaskuläre Nutzen dieser lipidsenkenden Therapie langfristig höher. Das zeigt eine Analyse von Patientendaten aus landesweiten Registern in Finnland.

Dass die Höhe der Dosierung von Statinen bezüglich ihrer präventiven Wirkung auf kardiovaskuläre Ereignisse einen Unterschied macht, ist unter kontrollierten Bedingungen in randomisierten klinischen Studien schon vor geraumer Zeit gezeigt worden. Doch auch unter Alltagsbedingungen scheint es für Patientinnen und Patienten von prognostischer Bedeutung zu sein, wie hoch ein nach akutem Myokardinfarkt zur Sekundärprävention verordnetes Statin initial dosiert wird.

Dafür sprechen Ergebnisse einer retrospektiven Analyse der Langzeitdaten von 72.401 Postinfarktpatientinnen und -patienten aus Finnland, die eine Untersuchergruppe um Dr. Ville Kytö vom Herzzentrum am Turku University Hospital jetzt vorgelegt hat. Danach erwies sich die mit der Statintherapie assoziierte Reduktion von kardiovaskulären Ereignissen im Follow-up-Zeitraum von bis zu zehn Jahren als klar dosisabhängig.

Die Studienautoren sehen dadurch die in Leitlinien mit Klasse-IA-Status versehene Empfehlung bekräftigt, Statine gleich nach einem akuten Herzinfarkt in hoher Dosierung zu verabreichen und den LDL-Cholesterinspiegel auf sehr niedrige Werte zu senken. Allerdings stießen sie in ihrer Studie auch auf das in ihren Augen „paradoxe Phänomen“, dass ausgerechnet Postinfarktpatienten mit einem hohen kardiovaskulären Risiko häufig eine Statintherapie von niedriger Intensität erhielten. Ein Grund dafür dürfte die häufig vorherrschende Sorge sein, dass ältere und multimorbide Patienten anfälliger für Nebenwirkungen und Arzneimittelinteraktionen sind.

Die Mehrheit erhielt Statine in moderater Dosierung

Die mehr als 72.000 in Registern erfassten und in der Studie analysierten Postinfarktpatienten (mittleres Alter 68 Jahre, 67% Männer) hatten nach einem in der Zeit zwischen 2004 und 2018 aufgetretenen akuten Infarktereignis eine Statintherapie in initial hoher (26,3%), moderater (69,2%) oder niedriger Dosierung (4,5%) erhalten. Simvastatin war dabei das insgesamt am häufigsten, Atorvastatin das am häufigsten in hoher Dosierung genutzte Statin. Für eine hohe Dosis hatten sich die behandelnden Ärztinnen und Ärzte häufiger bei jüngeren Patienten mit geringer Komorbidität, für eine niedrige Dosis dagegen häufiger bei älteren Patienten mit dem höchsten Grad an Komorbidität entschieden.

Primärer Studienendpunkt war das Auftreten von schwerwiegenden kardio- oder zerebovaskulären Ereignissen (major adverse cardiovascular or cerebrovascular events, MACCE: Tod, Herzinfarktrezidiv, Schlaganfall) im Zeitraum der Nachbeobachtung, die sich über maximal 10 Jahre (im Median 4,9 Jahre) erstreckte.

Niedrigste Ereignisrate bei hoch dosierter Statintherapie

Im 10-Jahres-Follow-up kam es bei 27.647 Patienten zu einem Ereignis des MACCE-Endpunkts. Je nach Statindosis betrug die MACCE-Ereignisrate 43,3% (hohe Dosis), 53,3% (moderate Dosis) und 76,4% (niedrige Dosis).

Die MACCE-Rate war damit in der Gruppe mit hoch dosierter Statintherapie (Rosuvastatin 40–80 mg/Simvastatin 80 mg) jeweils signifikant niedriger als in den beiden Gruppen mit einer Statintherapie in moderater (etwa Simvastatin 20–60 mg) oder niedriger Dosierung (etwa Simvastatin 10 mg). Die relativen Risikoreduktionen betrugen 9% (adjustierte Hazard Ratio, adj.HR: 0,92; p<0,0001) respektive 19% (adj.HR: 0,81; p<0,001). In der Gruppe mit moderater Dosierung war das MACCE-Risiko relativ um 12% niedriger als in der „Low-Dose“-Gruppe (adj.HR: 0,88; p<0,0001).

Wie die Studienautoren betonen, hatte die Assoziation der Statindosis mit der Häufigkeit von kardiovaskulären Ereignissen auch in diversen, etwa in nach Alter, Geschlecht, Komorbidität und sonstiger sekundärpräventiver Medikation unterschiedenen Subgruppen Bestand.

Anteil an hoch dosierten Statintherapien nahm mit der Zeit deutlich zu

Mit Blick auf spezifische Endpunkte zeigte sich, dass sowohl die Rate für die Mortalität (adj.HR: 0,87; p<0,0001) als auch die Raten für Herzinfarktrezidive (adj.s[sub distribution] HR: 0,91; p=0,0001) und für Schlaganfälle (adj.sHR: 0,86; p<0,0001) im Fall einer hoch dosierten Statintherapie jeweils signifikant niedriger waren als bei moderat dosierter Therapie.

Wie die Studienautoren berichten, nahm der Anteil an Patientinnen und Patienten, die Statine in hoher Dosierung erhielten, im Untersuchungszeitraum zwischen 2004 und 2018 deutlich zu, während der Anteil mit moderat oder niedrig dosierter Therapie entsprechend abnahm (Trend p<0,0001). Dagegen zeigte die Therapieahärenz im Hinblick auf die Statin-Einnahme im Follow-up-Zeitraum abnehmende Tendenz: Nach zehn Jahren war rund ein Viertel (24,1%) aller Patienten als „nicht adhärent“ klassifiziert worden.   

Fehlende Randomisierung als Limitierung

Eine wesentliche Limitierung der Studie besteht offenkundig darin, dass mangels Randomisierung keine merkmalsgleichen Dosis-Gruppen verglichen werden konnten. Zwar haben sich die Studienautoren bemüht, der ungleichen Merkmalsverteilung mit vorgenommenen Adjustierungen zu begegnen.

Dennoch ist nicht sicher auszuschließen, dass Verzerrungen durch unerkannte Störfaktoren („residual confounding“) das Ergebnis beeinflusst haben könnten. So räumen die Studienautoren ein, dass für die Analyse keine detaillierten Informationen etwa zu LDL-C-Spiegeln oder anderen Laborparametern, zu angiografischen Daten, zum sozialen Status oder zum Lebensstil der Postinfarktpatientinnen und -patienten verfügbar waren.

Literatur

Kytö V. et al. Initial statin dose after myocardial infarction and longterm cardiovascular Outcomes. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2022;pvac064. doi: 10.1093/ehjcvp/pvac064.

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