Onlineartikel 10.09.2015

Lungenhochdruck: Kombinationstherapien rücken nach vorn

Nach sechs Jahren wurden die europäischen Leitlinien zur pulmonalen Hypertonie von Grund auf überarbeitet. Neu sind unter anderem die Therapiealgorithmen für die pulmonalarterielle Hypertonie und die chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie.

Die europäische Leitlinie zur pulmonalen Hypertonie (PH) ist ein Gemeinschaftsprojekt der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) und der Europäischen Gesellschaft für respiratorische Erkrankung (ERS). Unterschieden werden wie bisher die pulmonalarterielle Hypertonie (PAH), die PH infolge von Herz- bzw. Lungenerkrankungen, die chronisch thromboembolische PH (CTEPH) sowie sonstige Formen der PH mit unterschiedlichen Pathomechanismen.

Die meisten Neuerungen betreffen Patienten mit der vergleichsweise seltenen PAH. Hier sei der bisherige Therapiealgorithmus nach zahlreichen neuen Studien zu komplex geworden, betonte Prof. Marius Hoeper, Hannover, der die Neufassung bei der ESC-Tagung in London vorstellte.

Empfehlung zur Antikoagulation abgeschwächt

An den allgemeinen Empfehlungen hat sich wenig geändert. So sollten alle Patienten gegen Influenza und Pneumokokken geimpft werden und ein moderates Trainingsprogramm absolvieren.

Bei der supportiven Therapie wurde die Empfehlung zur Antikoagulation abgeschwächt. Für Hoeper ist das eine der ganz wesentlichen Neuerungen. Eine Antikoagulation könne bei sporadischen und erblichen Formen der PAH zwar erwogen werden. Echte Evidenz gebe es aber nicht, der Evidenzgrad wurde von IIa auf IIb heruntergestuft. Komplett aus dem Rennen ist die Antikoagulation bei der PAH infolge kongenitaler Herzerkrankungen, Bindegewebs- oder Lebererkrankungen. Dafür findet erstmals der Ausgleich von Anämie/Eisendefizit Eingang in die Leitlinie (Evidenzgrad IIb).

Kombinationstherapien werden die Regel

Bei der Behandlung jener Mehrheit der PAH-Patienten, bei denen der Vasoreaktivitätstest negativ ausfällt und daher keine Kalziumantagonisten zum Einsatz kommen, wird jetzt nach individuellem Risiko stratifiziert. Neu ist, dass bereits bei niedrigem und mittlerem Risiko (WHO-Klassen II und III) als Option die initiale orale Kombinationstherapie genannt wird. Bislang ist das typischerweise ein Endothelinrezeptorantagonist (ERA) und ein PDE5-Hemmer. Bei hohem Risiko (WHO-Klasse IV) sollte sofort kombiniert werden, und zwar unter Einbeziehung von intravenösen Prostacyclinanaloga.

„In der Praxis machen wir und die meisten Kollegen das schon länger so. Aber jetzt ist es auch schriftlich festgehalten“, betonte Prof. Georg Hansmann, Hannover, gegenüber Kardiologie.org. Hansmann ist einer der deutschen Leitlinienautoren mit Hintergrund Kinderkardiologie/angeborene Herzfehler. Besonders wichtig ist die frühe Kombinationstherapie nach seiner Einschätzung bei jüngeren Patienten unter 40 Jahren: „Hier verläuft die PAH oft besonders aggressiv.“

Ein „deutsches“ Problem

Ein „deutsches“ Problem sei, dass die i.v. Prostanoid-Therapie von jüngeren Patienten mit geringer Symptomatik, aber hoher Aktivität anfangs oft abgelehnt werde: „In diesem Fall und auch dann, wenn Patienten mit niedrigem oder mittlerem Risiko auf die Zweifachtherapie nicht adäquat ansprechen, ist eine oral-inhalative Triple-Therapie indiziert“, so Hansmann. „Ziel dabei ist, die Patienten durch die Therapie zu Patienten mit niedrigem Risiko zu machen. Denn das ist prognostisch günstig.“ Zur Risikostratifizierung bietet die ESC-Richtlinie eine Tabelle an. Spezifische Empfehlungen für Kinder mit PH werden in Kürze von der American Heart Association und der American Thoracic Society sowie dem European Pediatric Pulmonary Vascular Disease Network publiziert.

Im Gegensatz zur PAH ist eine PH auf Basis einer Linksherz- bzw. Lungenerkrankung häufig. Diese Formen der PH verliefen oft milder, betonte Prof. Jean-Luc Vachiery, Brüssel. Entscheidend dabei sei die optimale Behandlung der kardialen Grunderkrankung. Auch Komorbiditäten wie eine COPD oder ein Schlafapnoesyndrom sollten erkannt und therapiert werden, bevor die belastende invasive Differenzialdiagnostik der PH gestartet wird.

Nicht empfohlen werden bei diesen Patienten Vachiery zufolge all jene Medikamente, die bei der PAH zugelassen sind. Hansmann ist da weniger kategorisch. Dieser Punkt sei ziemlich umstritten, betonte er.

CTEPH: Operation kommt vor Medikament

An eine CTEPH muss unter anderem bei Patienten gedacht werden muss, die eine Lungenembolie überlebt haben und die danach an Belastungsdyspnoe leiden. Der entscheidende Schritt im diagnostischen Algorithmus ist hier noch immer die Ventilations-Perfusions-Szintigrafie. Erst wenn diese pathologisch ausfällt, sieht die Leitlinie die (CT-)Pulmonalis-Angiografie bzw. den Rechtsherzkatheter vor.

Der komplett neue Therapiealgorithmus für Patienten mit CTEPH stützt sich auf drei Säulen. Eine lebenslange Antikoagulation wird empfohlen. Danach sollte abgeklärt werden, ob den Patienten mit einer pulmonalen Endarteriektomie chirurgisch geholfen werden kann. Ist das nicht der Fall oder hat die Chirurgie nicht den gewünschten Erfolg, kommt die spezifische medikamentöse Therapie, etwa mit Riociguat, zu ihrem Recht. 

Literatur

ESC 2015, London. Session ESC/ERS Guidelines – Pulmonary Hypertension; 31. August 2015; 14.00h
European Society of Cardiology. Novel treatment algorithm launched in ESC/ERS Pulmonary Hypertension Guidelines. Pressemeldung 29. August 2015
Interview Prof. Georg Hansmann, Hannover