Onlineartikel 06.10.2014

Mehrgefäß-Intervention bei Infarkt: Die Vorbehalte schwinden

Die Vorbehalte gegen die Mehrgefäß-Intervention bei akutem Myokardinfarkt, von der in Leitlinien bisher abgeraten wurde, schwinden offenbar. Eine kardiologische Fachgesellschaft in den USA hat jetzt unter dem Eindruck neuer Studiendaten erste Schritte unternommen, dieser Strategie den Weg zu ebnen.

Soll im Falle eines ST-Hebungs-Myokardinfarkts (STEMI) bei der perkutanen Koronarintervention (PCI) nur die „schuldige“ Infarktarterie (culprit lesion) versorgt werden oder sollen in der gleichen Sitzung auch andere Koronarstenosen zügig beseitigt werden?

Ablehnung in den Leitlinien

In den Leitlinien gab es auf diese Frage bisher eine klare Antwort: Finger weg von der Mehrgefäß-Intervention, denn die geht möglicherweise mit Risiken für die Patienten einher.
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Doch jetzt gibt es erste Anzeichen aus den USA, dass diese Warnung wohl nicht mehr lange Zeit Bestand haben wird.

Dort ist vor einigen Jahren die Choosing Wisely Initiative (etwa: kluge Entscheidung) ins Leben gerufen worden, der sich inzwischen mehr als 60 Fachgesellschaften – darunter auch das American College of Cardiology (ACC) – angeschlossen haben. Ziel der Initiative ist, die offene kritische Diskussion zwischen Ärzteschaft, Patienten und Öffentlichkeit zum Thema medizinische Überversorgung zu fördern.

Fachgesellschaft revidiert Liste fragwürdiger Maßnahmen

Kern der Choosing Wisely Kampagne sind Top-5 Listen aus jeder klinischen Fachdisziplin. In diesen Listen werden häufig angeordnete Tests oder Behandlungen genannt, die nach Lage der Dinge vermieden werden können, da sie für den Patienten von fraglichem Nutzen sind und nur zusätzliche Kosten hervorrufen.

Erstmals in der Geschichte der Choosing Wisely Kampagne ist jetzt eine Top-5-Liste geändert worden – nämlich die der Fachgesellschaft ACC. Sie hatte auf ihrer Liste als fragwürdige und zu vermeidende Maßnahme bislang auch die Mehrgefäß-Revaskularisation bei STEMI stehen. Das hält diese Kardiologen-Vereinigung nun nicht mehr für vertretbar: Die abratende Empfehlung wurde aus der Liste gestrichen.

Studienlage hat sich verändert

Der Grund ist klar: Mit PRAMI und CvLPRIT gibt es seit kurzem zwei Studien, die beide die Mehrgefäß-Intervention bei STEMI-Patienten in einem sehr positiven Licht erscheinen lassen.

Wie schon die 2013 vorgestellte PRAMI-Studie kommt auch die beim diesjährigen Kongress der europäischen Kardiologen-Gesellschaft (ESC) präsentierte CvLPRIT-Studie zu dem Ergebnis, dass eine revaskularisierende Mitbehandlung zusätzlich bestehender Stenosen („see it, stent it“) bei STEMI-Patienten sekundärpräventiv von Nutzen ist.

Ereignisrate durch komplette Revaskularisierung deutlich reduziert

Durch die sofortige komplette Revaskularisierung wurde das Risiko für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse im Vergleich zur konventionellen, auf die Infarktarterie beschränkten Revaskularisation um mehr als 50 Prozent gesenkt.

Noch sind nach Ansicht von Experten einige Fragen zu klären, bevor die Mehrgefäß-PCI bei STEMI den Status einer in Leitlinien empfohlenen Behandlung erhalten kann. Die Bereitschaft, dafür Hürden aus dem Weg zu räumen, ist aber, wie die vom ACC getroffene Änderung erkennen lässt, offenbar schon da.

Literatur

ACC-Pressemitteilung: American College of Cardiology Updates Heart Attack Recommendations, vom 22.September 2014