Onlineartikel 09.02.2016

Nach PCI: Bleiben Stenosen zurück, bleibt auch ein Risiko

Wie gründlich sollte bei KHK-Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung die Revaskularisation sein? Darüber wird unter Kardiologen derzeit heiß diskutiert. Ein großes schwedisches Register steuert dazu neue Informationen bei: Demnach birgt eine inkomplette Revaskularisation ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko.

Rein intuitiv scheint eine vollständige Beseitigung aller höhergradigen Koronarverengungen bei Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung das Vernünftigste zu sein. Tatsächlich konnte in Beobachtungsstudien gezeigt werden, dass eine inkomplette Revaskularisation nach perkutaner Koronarintervention (PCI) mit einem erhöhten Risiko für künftige kardiovaskuläre Ereignisse assoziiert ist.

Komplette Revaskularisation bislang nicht empfohlen

Allerdings erfordert die vollständige Beseitigung aller signifikanten Stenosen komplexere PCI-Prozeduren mit längeren Durchleuchtungszeiten und einem höheren Bedarf an Kontrastmitteln. Die Frage, ob die komplette Revaskularisation trotz des höheren Aufwands am Ende doch die bessere Strategie ist, um das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse weiter zu senken, ist nach wie vor nicht abschließend geklärt.

Klar war dafür zumindest bis vor kurzem die in den Leitlinien zur Infarkttherapie vertretene Position. Die Empfehlung lautete, bei Patienten mit akutem ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) und Mehrgefäßerkrankung aus Gründen der Sicherheit nur das infarktrelevante Gefäß zu behandeln, sonstige Stenose aber zunächst unangetastet zu lassen.

Neue Studien relativieren bisherige Empfehlung

Doch inzwischen sind Zweifel an dieser Empfehlung aufgekommen. Grund sind neue Studien wie PRAMI, CvLPRIT und DANAMI-3-PRIMULTI, deren Ergebnisse die rasche komplette Revaskularisation in einem günstigen Licht erscheinen lassen.

PRAMI-und CvLPRIT-Studie kamen zu dem Ergebnis, dass eine Mitbehandlung von gemäß bisheriger Empfehlung nicht anzutastenden Begleitstenosen bei STEMI-Patienten schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse im Vergleich zur konventionellen, allein auf die Infarktarterie beschränkten Rekanalisierung jeweils deutlich verringert. Die DANAMI-3-PRIMULTI-Studie stützt als dritte und bislang größte randomisierte Studie ebenfalls das Konzept der präventiven Mehrgefäß-PCI bei STEMI.

Erste Leitlinien bereits angepasst

Drei kardiologische US-Fachgesellschaften (ACC, AHA, SCAI) haben daraufhin jüngst ihre gemeinsamen Leitlinien zur primären PCI bei STEMI geändert. In der aktualisierten Fassung ist aus der Ablehnung (Klasse-III-Empfehlung) eine Klasse-IIb-Empfehlung geworden. Sie besagt, dass die Revaskularisation von Nicht-Infarktarterien bei ausgewählten, hämodynamisch stabilen Patienten mit STEMI und Mehrgefäßerkrankung „in Betracht gezogen werden kann" - entweder gleich bei der primären PCI oder im Zuge einer geplanten zweiten Intervention.

Als Aufforderung zur routinemäßigen Mehrgefäß-PCI bei STEMI sollte diese Änderung aber nicht missverstanden werden, betonen die Autoren. Bis diese Empfehlung guten Gewissens gegeben werden kann, bedarf es noch weiterer wissenschaftlicher Daten.

Einen Teil tragen dazu nun schwedische Forscher bei. Die Gruppe um Dr. Kristina Hambraeus aus Falun hat dazu Daten aus dem landesweiten SCAAR-Register (Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry) unter die Lupe genommen. In diesem Register wurden 23.342 Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung ausfindig gemacht, die zwischen 2006 und 2010 einer PCI unterzogen worden waren.

Anhand ihrer Daten sollte geklärt werden, in welcher Beziehung der Grad der Revaskularisation – inkomplett oder komplett - zur späteren Entwicklung der Ereignisse Tod, Myokardinfarkt und erneute Revaskularisation stand. Inkomplette Revaskularisation war definiert als unbehandelte Stenosen (Stenosegrad mindestens 60%) in Koronargefäßen, die mindestens zehn Prozent des Myokards versorgten. Solche Stenosen fanden sich bei 65 Prozent aller Patienten nach der Index-PCI.

Inkomplette Revaskularisation mit Risiken

Bei diesen Patienten mit inkompletter Revaskularisation waren nach einem Jahr sowohl die Gesamtmortalität (7,1 versus 3,8%) als auch die Herzinfarktrate (10,4 versus 6,0%) und die Rate an wiederholten Revaskularisationen (23,6 versus 9,3%) jeweils deutlich höher als bei Patienten mit kompletter Revaskularisation. Dabei waren allerdings bestehende Unterschiede zwischen beiden Gruppe noch nicht berücksichtigt. So waren Patienten mit unbehandelten Stenosen im Vergleich älter, häufiger weiblich, sie hatten eine komplexere Koronarmorphologie und kamen häufiger mit STEMI in die Klinik.

Doch auch nach statistischen Adjustierungen für diese Unterschiede blieb die inkomplette Revaskularisation weiterhin mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko assoziiert. Bezogen auf die kombinierten Ereignisse Tod, Herzinfarkt und Revaskularisation war das Risiko mehr als doppelt so hoch wie nach kompletter Revaskularisation (Hazard Ratio: 2,12).

Noch keine Klärung

Auch diese Ergebnisse lassen das Pendel weiter in Richtung komplette Revaskularisation ausschlagen. Doch es sind eben „nur“ Ergebnisse einer retrospektiven Analyse von Registerdaten, die Assoziationen aufzeigen, aber keine kausalen Zusammenhänge aufdecken können. Insofern helfen sie bei der notwendigen Klärung der Frage, ob eine Strategie der kompletten Revaskularisation die Prognose tatsächlich verbessert, nicht viel weiter. Dafür muss weiter auf Ergebnisse von größeren randomisierten kontrollierten Interventionsstudien gewartet werden.

Literatur

Hambraeus K et al.: Long-Term Outcome of Incomplete Revascularization After Percutaneous Coronary Intervention in SCAAR (Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry),
J Am Coll Cardiol Intv. 2016;9(3):207-215.