Onlineartikel 08.09.2015

Neue ESC-Leitlinie erhöht Stellenwert der Bildgebung

Bei der infektiösen Endokarditis hat die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) die Diagnosekriterien angepasst und berücksichtigt jetzt auch CT und Nuklearmedizin. Die Antibiotikaprophylaxe bleibt in den bisherigen engen Grenzen erhalten.

Über die Frage, ob zur Verhinderung der infektiösen Endokarditis bei Herzklappenpatienten eine Antibiotikaprophylaxe erforderlich ist oder nicht, wurde im letzten Jahrzehnt viel und kontrovers diskutiert. Am weitesten gingen die britischen NICE-Leitlinien, die die Antibiotikaprophylaxe im Jahr 2008 komplett aus dem Programm nahmen, sowohl bei Patienten mit mittlerem als auch bei Patienten mit hohem Risiko. Hintergrund ist unter anderem die Erkenntnis, dass es im normalen Alltag immer wieder zu zumindest geringgradigen Bakteriämien kommt, etwa beim Zähneputzen.

Prophylaxe nur in Hochrisikokonstellationen

Die bei der Jahrestagung der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie vorgestellte Neuauflage der ESC-Leitlinie zur infektiösen Endokarditis geht nicht so weit. Sie behält bei der Antibiotikaprophylaxe die bisherigen, restriktiven Empfehlungen bei, wie Prof. Bernhard Iung, Paris, betonte.

Demnach sollten Hochrisikopatienten bei Eingriffen mit höchstem Bakteriämierisiko eine Prophylaxe erhalten, sonst aber niemand. Als Hochrisikopatienten gelten dabei Patienten mit Klappenersatz inklusive solcher Klappen, die per Katheter eingeführt werden, außerdem Patienten mit einer Endokarditisanamnese sowie Patienten mit zyanotischem angeborenem Herzfehler.

Keine Prophylaxe benötigen dagegen Patienten mit nativen Klappenerkrankungen ohne Klappenersatz. Generell wird eine Prophylaxe nur bei zahnmedizinischen Eingriffen durchgeführt, bei denen umfangreich am Zahnfleisch manipuliert werden muss. Weder die Kariestherapie noch Wurzelbehandlungen noch die Applikation von Lokalanästhetika in nicht infiziertes Zahnfleisch fallen in diese Kategorie. Generell keine Prophylaxe nötig ist auch bei Eingriffen an Atemwegen, Verdauungstrakt und Urogenitaltrakt, sofern sie nicht infiziertes Gewebe betreffen.

Den Empfehlungen lägen Berechnungen zugrunde, wonach der Nutzen der Prophylaxe bei hohem, nicht aber mittlerem Risiko den potenziellen Schaden übersteige, so Iung. Solche Berechnungen seien allerdings zu einem gewissen Grad hypothetisch. Nach wie vor gebe es keinen überzeugenden Beweis dafür, dass die Prophylaxe klinisch effektiv sei. Daten aus Großbritannien und den USA, die eine Zunahme der Endokarditis im Gefolge restriktiverer Prophylaxe-Empfehlungen suggerierten, seien mit Vorsicht zu genießen. Es handele sich um administrative Datenbanken, bei denen es viele Faktoren gebe, die das Ergebnis verfälschen könnten, betonte der Experte.

Neue Major- und Minor-Kriterien für die Diagnose

Größere Änderungen gibt es in den neuen Leitlinien bei den Diagnosekriterien. Weiterhin kann eine Endokarditis dann definitiv diagnostiziert werden, wenn zwei Major-Kriterien oder ein Major-Kriterium und drei Minor-Kriterien oder fünf Minor-Kriterien erfüllt sind.

Diese Kriterien wurden allerdings angepasst, wie Prof. Pilar Tornos, Barcelona, betonte. So wurde das Major-Kriterium „infektiöse Endokarditis in der Bildgebung“ erweitert. Es gilt jetzt auch dann als erfüllt, wenn in der 18F-FDG PET/CT oder in der Leukozyten SPECT/CT pathologische Aktivität im Gebiet eines (vor mindestens drei Monaten implantierten) Klappenersatzes nachweisbar ist. Als Minor-Kriterium gelten künftig außerdem vaskuläre Auffälligkeiten wie Embolien, septische Lungeninfarkte oder infektiöse Aneurysmen, und zwar auch dann, wenn diese ausschließlich in bildgebenden Untersuchungen, insbesondere in der Thorax-CT, nachweisbar sind.

Ziel der neuen Kriterien sei es vor allem, die Zahl der Patienten, bei denen auf Basis des bisherigen Kriterienkatalogs nur eine „mögliche Endokarditis“ diagnostizierbar war, zu verringern. Tornos konnte in einer eigenen, im Fachblatt „ Circulation“ vorab veröffentlichten Untersuchung zeigen, dass durch die 18F-FDG PET/CT 45 von 50 Patienten mit „möglicher Endokarditis“ reklassifiziert werden konnten. Bei 22 wurde die definitive Diagnose gestellt, bei 23 wurde die Diagnose ausgeschlossen und nur bei 5 blieb sie unklar.

Kleinere Änderungen gab es in der neuen Leitlinie auch bei der Therapie von Patienten mit infektiöser Endokarditis. So sollte ein multidisziplinäres Team bei der Behandlung Standard sein. Dies reduziere die Mortalität von knapp 20% auf unter 10%, sagte der Vorsitzende der Leitlinienkommission, Prof. Gilbert Habib, Marseille. Neu ist außerdem ein geänderter Antibiotikaalgorithmus bei der Staphylokokken-Endokarditis. 

Literatur

ESC Clinical Practice Guidelines,, Main session, 1. September; Kongress der European Society of Cardiology (ESC) 2015, London, 29.8.–2.9.2015

Habib G et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015 Aug 29. doi: 10.1093/eurheartj/ehv319

European Society of Cardiology; ESC infective endocarditis guidelines boost role of imaging in diagnosis; Pressemeldung vom 29. August 2015

Pizzi MN et al. Improving the Diagnosis of Infective Endocarditis in prosthetis Valves and Intracardiac Devices with 18F-FDG PET/CT-Angiography. Circulation. 2015 Aug 14. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.015316