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22.09.2015 | Nachrichten | Onlineartikel

ESC-Guidelines aktualisiert

Neue Leitlinien zu ventrikulären Arrhythmien und plötzlichem Herztod

Autor:
Peter Overbeck

Die europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) hat ihre Leitlinien zum Management von Patienten mit ventrikulären Arrhythmien und zur Prävention des plötzlichen Herztodes überarbeitet. Die aktualisierte Fassung enthält Neuerungen etwa zur ICD-Therapie.

Knapp zehn Jahre ist es her, dass die ESC zuletzt Leitlinien zum Thema ventrikuläre Arrhythmien und plötzlicher Herztod herausgegeben hat. Die 2006 publizierte Guideline-Version war noch gemeinsam mit den beiden US-amerikanischen Fachgesellschaften ACC und AHA verfasst worden. Jetzt sah die ESC die Zeit für eine Aktualisierung gekommen – die man aber diesmal im Alleingang vorgenommen hat.

Vorsitzende der damit beauftragten „Task Force“ waren Dr. Silvia G. Priori aus Pavia in Italien und Dr. Carina Blomström-Lundqvist aus Uppsala in Schweden. Beide Expertinnen haben die Leitlinien in ihren Neuerungen beim ESC-Kongress in London vorgestellt. Ihre 87 Seiten umfassende Publikation erfolgte im „European Heart Journal“.

Postmortale DNA-Analyse

In rund der Hälfte aller Fälle trifft der plötzliche Herztod Menschen, bei denen keine Herzkrankheit bekannt war. Mögliche Ursachen können genetisch bedingte kardiale Ionenkanalerkrankung („Channelopathien“) oder Kardiomyopathien sein, die mit einem erhöhten Arrhythmie- und Herztodrisiko einhergehen und bis dato unerkannt geblieben waren. Lassen sich solche Herzerkrankungen bei Opfern eines plötzlichen Herztodes nachweisen, böte dies Gelegenheit, davon ebenfalls betroffene und vom Herztod bedrohte Verwandte zu identifizieren.

Aus diesem Grund hat die ESC erstmals die Empfehlung in ihre Leitlinien aufgenommen, dass eine DNA-Analyse bei allen Opfern eines unerklärlichen plötzlichen Todes Bestandteil der Post-Mortem-Untersuchung sein sollten. Dies gelte insbesondere bei jungen Verstorbenen.

Subkutaner ICD erstmals empfohlen

In der Device-Therapie bei Patienten mit dokumentiertem Kammerflimmern oder hämodynamisch instabilen Kammertachykardien ist alles beim alten geblieben. Hier wird auch weiterhin mit Klasse-I-Status und höchstem Evidenzlevel die ICD-Implantation empfohlen.

Neu ist, dass der subkutan implantierbare Defibrillator (S-ICD), der im Unterschied zu herkömmlichen ICD-Systemen keine transvenös zum Herzen führende und an der Herzwand fixierte Elektrodenkabel benötigt, in den Leitlinien erstmals berücksichtigt wird. Danach sollte der S-ICD bei bestehender ICD-Indikation als Alternativen zum transvenösen ICD-System in Betracht gezogen werden (Klasse-IIa-Empfehlung), und zwar vor allem bei Problemen mit dem venösen Zugang, bei Patienten, bei denen zuvor ein transvenöser ICD wegen Infektionen entfernt werden musste oder bei jungen Patienten mit Indikation zur langfristigen ICD-Prophylaxe.

Wegen seiner technischen Limitierungen kommt der S-ICD allerdings nicht für Patienten in Betracht, die entweder antitachykard oder antibradykard stimuliert werden sollen oder eine kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) benötigen.

Empfehlungen zur tragbaren Defibrillatorweste

Erstmals hat nun auch die tragbare Defibrillatorweste (wearable cardioverter defibrillator, WCD) Eingang in die ESC-Leitlinien gefunden. Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) hat speziell zum WCD-Einsatz jüngst eine eigene Stellungnahme veröffentlicht (Kardiologe 2015;9:165-70).

Der WCD bietet die Möglichkeit eines Schutzes vor lebensbedrohlichen ventrikulären Arrhythmien für jene Patienten, die nur ein passager erhöhtes Risiko für gefährliche Herzrhythmusstörungen haben. Allerdings gibt es derzeit keine prospektiven randomisierten Studien, die Aufschluss über den prognostischen Nutzen des tragbaren Kardioverter/Defibrillators gibt. Basis für Empfehlungen ist also, abgesehen von Fallberichten und Registerdaten, einzig die Tatsache, dass eine vorübergehende Versorgung mit einem WCD bei speziellen Patientengruppen plausibel erscheint.

Dementsprechend ist die Empfehlung in den neuen ESC-Leitlinien auch noch relativ zurückhaltend (Klasse-IIb). Sie lautet, dass ein WCD für Patienten mit systolischer linksventrikulärer Dysfunktion, die vorübergehend einem erhöhten Risiko für den plötzlichen Herztod unterliegen, „in Betracht gezogen werden kann“.

Gedacht ist dabei unter anderen an Patienten ohne ICD, die auf der Warteliste für eine Herztransplantation stehen („bridge to transplant“) oder an Patienten, bei denen nach Explantation eines ICD etwa wegen Infektion eine sofortige ICD-Reimplantation nicht möglich ist („bridge to transvenous implant“). Auch Frauen mit Kardiomyopathie in der peri- oder postpartalen Phase, bei denen eine Besserung erwartet wird, sind potenzielle Kandidatinnen.

Eine weitere mögliche Zielgruppe sind Patienten mit einem kurz zurückliegenden Myokardinfarkt und hochgradig eingeschränkter linksventrikulärer Funktion. In Studien wie DINAMIT konnte in dieser frühen Postinfarktphase für den ICD kein prognostischer Nutzen nachgewiesen werden. Deshalb müssen auch schon gute Gründe vorliegen, bevor im Einzelfall eine Indikation zur Versorgung mit einem WCD gestellt wird.

Die genannten ESC-Empfehlungen zum WCD werden im Übrigen auch in der DGK-Stellungnahme befürwortet.

Katheterablation aufgewertet

Ein „Upgrade“ hat die Katheterablation bei bestimmten ventrikulären Tachykardien (VT) erfahren. So wird eine sofortige Katheterablation jetzt mit Klasse-I-Status sowohl bei der sogenannten unaufhörlichen („incessant“) VT als auch bei Patienten mit einem „electrical storm“, also sehr häufigen VT-Episoden auf der Grundlage von Infarktnarben, empfohlen.

Neu ist die Empfehlung, dass eine Katheterablation schon nach der ersten Episode einer anhaltenden VT bei KHK-Patienten mit ICD in Betracht gezogen werden sollte (Klasse IIa).

Neu ist auch, dass nun explizit empfohlen wird, sechs bis zwölf Wochen nach einem Myokardinfarkt die linksventrikuläre Auswurffraktion bei allen Patienten erneut zu bestimmen. Schließlich könnte sie sich in dieser Zeit unter einer optimierten Herzinsuffizienz-Therapie gebessert haben. So soll sichergestellt werden, dass auch wirklich Bedarf für eine primärpräventive ICD-Therapie besteht und keine überflüssigen ICD-Implantationen vorgenommen werden. 

Literatur

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