Neue NSTEMI-Leitlinien: Was sich in Diagnostik und Therapie geändert hat

Vier Jahre nach der letzten Aktualisierung (September 2011) hat die ESC ihre NSTE-ACS-Guidelines vor dem Hintergrund umfangreicher neuer Studiendaten erneut überarbeitet. Die aktualisierte Fassung dieser Leitlinien ist beim ESC-Kongress 2015 in London vorgestellt und im „European Heart Journal“ publiziert worden.

Hinsichtlich der zugrundeliegenden Pathomechanismen besteht zwischen dem auch als Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt (NSTEMI) bezeichneten NSTE-ACS und einem ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) kein grundsätzlicher Unterschied. Allerdings sind Patienten mit STEMI wegen des zumeist kompletten Koronarverschlusses in der Regel akut stärker gefährdet als Patienten mit NSTEMI.

Für die Diagnosestellung sind die nach sofortiger Blutentnahme rasch zu bestimmenden kardialen Troponine (T oder I) von großer Bedeutung. Sie ermöglichen eine Differenzierung zwischen NSTEMI und instabiler Angina pectoris.

Mit zunehmender Empfindlichkeit der modernen Troponin-Assays ist es möglich geworden, Myokardschädigungen noch rascher und häufiger nachzuweisen. Die Bestimmung hochsensitiver Troponine (hs-Troponine) ist als Option für eine beschleunigte Infarktdiagnostik erstmals in den 2011 veröffentlichten NSTE-ACS-Leitlinien berücksichtigt worden. Sie empfahlen bei Nutzung eines hs-Troponin-Assays für den Fall initial nicht aussagekräftiger Werte eine zweite Messung schon nach drei Studien („3-Stunden-Ausschlussprotokoll“). Dabei seien auch die in Relation zur Erstmessung eingetretenen Veränderungen (Anstieg/Abfall) der Troponinwerte diagnostisch zu berücksichtigen.

Die neuen europäischen NSTE-ACE-Leitlinien gehen einen Schritt weiter. Sie empfehlen bei Verdacht auf NSTEMI eine zweite hs-Troponin-Bestimmung schon nach einer Stunde (1-Stunden-Ein- und Ausschluss-Algorithmus). Im Fall sehr niedriger hs-Troponine bei Erstbestimmung sowie im Fall niedriger Werte ohne feststellbare Variationen bei der zweiten Messung betrage der negative prädiktive Wert für einen akuten Myokardinfarkt mehr als 98 Prozent, berichtete Prof. Marco Roffi aus Genf bei der Vorstellung der neuen Guidelines. Den positiven prädiktiven Wert bezifferte er mit 75 bis 80 Prozent.

Der neue kürzere Algorithmus solle den bisher empfohlenen 3-Stunden-Algorithmus keineswegs ersetzen, betonte Roffi. Vielmehr handle es sich um zwei Alternativen, die beide in der Praxis zur Anwendung kommen könnten (beide mit Klasse 1-/Evidenzlevel-B-Empfehlung). In den Leitlinien werden für jeden verfügbaren hs-Troponin-Assay spezifische „Cut-off“-Werte für den Ein- und Ausschluss eines NSTEMI angegeben.

Erstmals fokussieren die neuen NSTE-ACE-Guidelines auch das Thema Herzrhythmus-Überwachung. Ein kontinuierliches Rhythmus-Monitoring wird empfohlen, bis dass die Diagnose NSTEMI entweder ausgeschlossen oder gesichert werden kann (Klasse-1-Empfehlung).

Bei Patienten mit nachgewiesenem NSTEMI und niedrigem Arrhythmie-Risiko sollte eine entsprechende Überwachung über 24 Stunden oder bis zu einer perkutanen Koronarintervention (PCI) in Betracht gezogen werden (Klasse IIa). Bei hohem Arrhythmie-Risiko kann eine länger als 24-stündige Überwachung erwogen werden (Klasse IIa). Die Evidenzbasis für diese Empfehlung wird allerdings durchgängig als sehr limitiert charakterisiert (Level C).

Für die initiale Risikostratifizierung als Grundlage für zu treffende Therapieentscheidungen sehen die neuen Leitlinien vier Risikokategorien vor (niedrig, intermediär, hoch und sehr hoch). Bei sehr hohem Risiko (etwa bei hämodynamischer Instabilität/kardiogenem Schock, weiter bestehendem Brustschmerz trotz Medikation, lebensbedrohlichen Arrhythmien, akuter Herzinsuffizienz) sollte der Patient umgehend in ein PCI-Zentrum zur sofortigem invasiven Behandlung (< 2 Stunden) transportiert werden.

Bei hohem Risiko (infarktverdächtige Troponin-Veränderungen, dynamische ST- oder T-Wellen-Veränderungen, GRACE-Score > 40) sollten der Transfer noch am selben Tag und die invasive Abklärung früh (< 24 Stunden) erfolgen. Bei intermediärem Risiko sowie optional bei niedrigem Risiko wird eine invasive Abklärung innerhalb von 72 Studien empfohlen.

Als vaskulärer Zugangsweg bei perkutaner Koronarintervention (PCI) wird erstmals mit höchstem Empfehlungsgrad (Klasse I/Level A) die Arteria radialis empfohlen. Zentren ohne Erfahrungen in transradialer PCI wird nahegelegt, Vorkehrungen für einen Wechsel vom transfemoralen zum transradialen Gefäßzugang zu treffen. Dabei sollten aber die Fertigkeiten in der transfemoralen Punktion für den Fall spezieller Katheterprozeduren erhalten bleiben.

Berufen wird sich dabei vor allem auf die Ergebnisse der MATRIX-Studie, in der bei 8.404 Patienten mit NSTEMI und STEMI klinische Vorteile der transradialen gegenüber der transfemoralen PCI zutage traten, darunter eine Reduktion von Gesamtmortalität und von schweren Blutungen. Diese Vorteile sind auch durch eine Metaanalyse unter Berücksichtigung weiterer Studien bestätigt worden.

Eine grundlegende Änderung hat es bezüglich des Timings der antithrombotischen Therapie mit Plättchenhemmern vom Typ der P2Y12-Hemmer bei NSTEMI-Patienten mit geplanter PCI gegeben. In der Leitlinien-Version von 2011 ist noch empfohlen worden, mit dieser Therapie gleich nach der Diagnose eines NSTEMI zu beginnen („Pretreatment“).

Diese Empfehlung ist in der neuen Version nicht mehr enthalten. Da sei man wohl etwas zu forsch gewesen, räumte Roffi ein. Stattdessen wird nun zumindest im Fall von Prasugrel dezidiert von einer „Pretreatment“-Strategie abgeraten. Grund dafür sind die inzwischen bekannt gewordenen Ergebnisse der ACCOAST-Studie, in der eine schon vor der Koronarangiografie eingeleitete Prasugrel-Therapie die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse nicht reduzierte und mehr Blutungen provozierte.

In Hinblick auf Clopidogrel und Ticagrelor halten sich die neuen Leitlinien nun völlig bedeckt: Mangels Studiendaten wird ein „Pretreatment“ mit diesen Plättchenhemmern bei NSTEMI-Patienten mit geplanter invasiver Behandlungsstrategie weder empfohlen, noch wird davon abgeraten.

Ein starker Bedarf an Orientierung ist vor allem durch die inzwischen akkumulierten neuen Studiendaten zur Frage der optimalen Dauer einer dualen Plättchenhemmung mit ASS plus P2Y12-Hemmer entstanden. Denn durch eine zunehmende Zahl von Studien wird die Möglichkeit sowohl einer Verkürzung als auch einer Verlängerung dieser Therapie nahegelegt.

Standarddauer mit dem höchsten Empfehlungsgrad (Klasse I/Level A) bleibt auch weiterhin die 12-monatige duale Plättchenhemmung. Darüber hinaus eröffnen sich nun Entscheidungsspielräume in beide Richtungen: Verkürzung auf drei bis sechs Monate oder Verlängerung über zwölf Monate hinaus. Ausschlaggebend ist dabei die individuell zu treffende Abwägung zwischen dem Risiko für ischämische Ereignisse und dem Blutungsrisiko.

Für beide Empfehlungen gilt ein abgeschwächter optionaler Empfehlungsrad (IIb/A), der besagt: Sowohl eine Verkürzung als auch eine Verlängerung der dualen Plättchenhemmung „kann in Betracht gezogen werden“.

Aber wann und bei wem? Bei Patienten, die bereits einen NSTEMI erlitten haben, ist von einem erhöhten Risiko für künftige ischämische Ereignisse auszugehen. In diesem Fall muss wohl – ein niedriges Blutungsrisiko vorausgesetzt – eher über eine prolongierte duale Plättchenhemmung nachgedacht werden.

Bei stabilen KHK-Patienten, die einen Drug-eluting Stent (DES) erhalten, stand bislang vor allem die Prävention von Stentthrombosen im Fokus. Dieses Problem ist aber aufgrund technologischer Verbesserung nach Implantation von DES der neuesten Generation deutlich geringer geworden. Bei mit diesen Stents versorgten stabilen Patienten wird künftig die Entscheidung wohl zunehmend zugunsten einer Verkürzung der dualen Plättchenhemmung ausfallen.