Onlineartikel 03.06.2015

Neue Therapie bei Herzinsuffizienz: Wer davon besonders profitiert

Die Barorezeptor-Aktivierungstherapie (BAT) hat sich in Studien bei Herzinsuffizienz als wirksame und sichere Behandlungsmethode erwiesen. Eine Personengruppe scheint davon besonders zu profitieren: Patienten, die keine kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) erhalten (können).

Bei chronischer Herzinsuffizienz ist die neurohumorale Balance gestört: Eine pathophysiologisch ungünstige Konstellation aus erhöhter Sympathikusaktivität und verringerter Aktivität des Parasympathikus trägt zur Symptomatik und zur Progression der Erkrankung bei.

Die Barorezeptor-Aktivierungstherapie (BAT) ist ein gerätebasiertes Therapieverfahren, das bei Herzinsuffizienz eine passende Ergänzung zur medikamentösen Behandlung sein könnte. Ebenso wie einige medikamentöse Therapien (Betablocker, RAAS-Blocker), die nachweislich Morbidität und Mortalität verringern, zielt auch die BAT darauf ab, das mit Herzinsuffizienz einhergehende neurohumorale Ungleichgewicht in günstiger Weise zu beeinflussen.

Neurohumorale Imbalance verringert

Beim BAT-Verfahren werden durch einen elektrischen Impulsgeber Barorezeptoren (Druckrezeptoren) in der Halsschlagader (Karotissinus) stimuliert. Dadurch werden afferente und efferente Bahnen des vegetativen Nervensystems so beeinflusst, dass gegenregulatorisch eine Dämpfung der Sympathikusaktivität und eine Aktivierung des Parasympathikus resultieren („vagotone Reaktion“). Das BAT-System wird in einem minimalinvasiven Eingriff zumeist durch Herz- oder Gefäßchirurgen implantiert. Dabei wird eine kleine Elektrode auf die Barorezeptoren der Karotisarterie platziert, der Impulsgenerator wird unter der Clavicula subkutan eingesetzt.

In einer randomisierten kontrollierten Studie haben Forscher Wirksamkeit und Sicherheit der BAT bei 146 Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse III) auf Basis einer eingeschränkten Pumpfunktion (Auswurffraktion < 35%) genauer untersucht.

Deutliche funktionelle Verbesserungen erzielt

Sowohl in der Kontrollgruppe (n = 70) als auch in der BAT-Gruppe (n = 76) erhielten alle Patienten eine leitliniengerechte medikamentöse Therapie. Bei Patienten der BAT-Gruppe wurde zusätzlich ein Impulsgeber zur Barorezeptorstimulation (Barostim neo des US-Herstellers CVRx, Minneapolis) implantiert. Die meisten Teilnehmer (93 Prozent) waren bereits Träger von kardialen Implantaten (ICD, CRT-D).

Eine Verbesserung der NYHA-Klasse wurde in der BAT-Gruppe signifikant häufiger beobachtete als in der Kontrollgruppe. Auch die Lebensqualität wurde durch BAT signifikant stärker verbessert, ebenso die Gehstrecke beim 6-Minuten-Gehtest. Auch nahmen die Spiegel des kardialen Biomarkers NT-proBNP in der BAT-Gruppe deutlich ab, bei gleichzeitiger Zunahme in der Kontrollgruppe. Die Zahl der durch Herzinsuffizienz bedingten Krankenhauseinweisungen nahm tendenziell ab.

Minimiert CRT den Wirkungsspielraum?

Inzwischen gibt es Hinweise, dass auch eine CRT die Imbalance zwischen adrenerger und parasympathischer Aktivität verringert – was den Wirkungsspielraum für die BAT vermutlich minimieren würde. Die Studienautoren beschlich deshalb der Verdacht, dass Patienten mit und ohne CRT unterschiedlich auf die BAT reagieren könnten.

Diesem Verdacht sind sie in einer vorab spezifizierten Subgruppenanalyse nachgegangen, deren Ergebnisse Professor Jochen Müller-Ehmsen aus Hamburg bei Kongress Heart Failure 2015 in Sevilla vorgestellt hat.

Wie Müller-Ehmsen vorausschickte, war es für das Ansprechen auf die BAT unerheblich, ob Vorhofflimmern vorlag oder nicht, eine ICD-Prophylaxe erfolgte oder nicht oder die Patienten männlichen oder weiblichen Geschlechts waren.

Schwächere Wirkung in der Subgruppe mit CRT

Unterschiede hinsichtlich der Effektivität der BAT traten jedoch bei der Analyse der beiden Subgruppen mit CRT (n =45) und ohne CRT (n = 95) zutage.  In der Subgruppe ohne CRT ging  die BAT im Verlauf von sechs Monaten mit einer  signifikanten Verbesserung  nahezu aller analysierten Parameter einher, darunter Lebensqualität-Score, Belastungskapazität (6-Minuten-Gehtest), linksventrikuläre Auswurffraktion und NT-proBNP-Werte. Zudem war eine signifikante Reduktion von durch Herzinsuffizienz bedingten Klinikeinweisungen zu verzeichnen.

In der Subgruppe mit CRT waren die entsprechenden Effekte der BAT  dagegen deutlich schwächer ausgeprägt und überwiegend nicht signifikant.  Der direkte Vergleich der  Gruppen mit und ohne CRT bezüglich des BAT-Erfolgs ergab für die Parameter  Lebensqualität, 6-Minuten-Gehtest und linksventrikuläre Auswurffraktion jeweils signifikante Vorteile zugunsten der Subgruppe ohne CRT.

Ein definitiver Beweis für die generelle Unwirksamkeit der BAT bei Patienten mit CRT  sind diese Ergebnisse allerdings nicht. Eine solche Schlussfolgerung lässt die Studie  aufgrund diverser Limitierungen nicht zu. Alle gemachten Beobachtungen hätten  streng  wissenschaftlich betrachtet nur „Hypothesen-generierenden“ Charakter und bedürften nun der  klinischen Überprüfung   in  adäquat konzipierten randomisierten Studien, so Müller-Ehmsen.