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20.05.2018 | Neurologie | Nachrichten

Komplikationen einer oralen Antikoagulation

Prothrombinkonzentrat gegen intrazerebrale Blutung?

Autoren:
Prof. Dr. med. Karl Georg Häusler, Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener

Ob Prothrombinkonzentrat bei der Therapie NOAK-induzierter intrazerebraler Blutungen wirksam ist, prüfte nun eine aktuelle Studie.

Die gefürchtetste Komplikation einer oralen Antikoagulation bei Vorhofflimmern oder zur Prophylaxe und Therapie tiefer Beinvenenthrombosen und Lungenembolien ist die intrazerebrale Blutung. Das Risiko dafür ist aber bei Nicht-Vitamin K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) gegenüber Warfarin um etwa 50 % reduziert. Tritt eine intrazerebrale Blutung auf, steht für Dabigatran-behandelte Patienten das Antidot Idarucizumab zur Verfügung. Andexanet alfa, das Gegenmittel für Patienten, die einen Faktor-Xa-Antagonisten erhalten haben, ist bisher noch nicht zugelassen. Deswegen wird für diese Patienten die Gabe von Prothrombinkonzentrat (PCC) empfohlen. Eine multizentrisch durchgeführte retrospektive Studie der Universitätsklinik für Neurologie in Erlangen untersuchte nun, ob dieser Ansatz wirksam ist [1].

In diese Kohortenstudie wurden Patienten eingeschlossen, die innerhalb der letzten 5 Jahre eine NOAK-induzierte zerebrale Blutung erlitten. Als primärer Outcome war der Zusammenhang zwischen PCC-Gabe und Größenzunahme der intrazerebralen Blutung in der Bildgebung definiert. Außerdem wurde der Zusammenhang zwischen Blutdruck und der Größenzunahme der intrazerebralen Blutungen untersucht. Erfasst wurden auch die Krankenhaus-Sterblichkeit und das funktionelle Outcome nach 3 Monaten, gemessen mit der modifizierten Rankin-Skala.

Im RETRACE-Register wurden insgesamt 1.338 Patienten mit einer Antikoagulanzien-induzierten intrazerebralen Blutung erfasst. Darunter waren 146 Patienten von einer Blutung betroffen, die im Rahmen einer Antikoagulation mit NOAK auftrat und nicht unmittelbar zu einer chirurgischen Intervention führte. 103 Patienten erhielten PCC und 43 Patienten kein PCC. Die Patienten waren im Mittel 77 Jahre alt und fast alle litten unter einer arteriellen Hypertonie. Der NIHSS-Score bei Aufnahme betrug 10,5.

Das mittlere Volumen der intrakraniellen Blutung lag zwischen 9,3 und 13,3 cm3. Bei 46 % der Patienten fand sich zusätzlich auch eine intraventrikuläre Blutung. Die meisten Blutungen waren im Bereich der Basalganglien lokalisiert. Der systolische Blutdruck bei Aufnahme lag im Mittel bei 168 mmHg. Insgesamt nahm bei 49 von 146 Patienten (33,6 %) die Größe der intrazerebralen Blutung zu. Prädiktoren für eine Größenzunahme der Blutung waren ein initialer Blutdruck über 160 mmHg und eine nachweisbare Anti-Xa-Aktivität im Serum. Die Gabe von PCC führte allerdings nicht zu einer signifikanten Abnahme der Hämatomvergrößerung im Vergleich zu Patienten, die nicht behandelt wurden. Das relative Risiko betrug 1,15. Blutdruckwerte unter 160 mmHg waren aber mit einer signifikant besseren Prognose verknüpft, mit einem relativen Risiko von 0,60. Die Gabe von PCC hatte auch keine Auswirkungen auf die Sterblichkeit und den funktionellen Outcome bei Entlassung oder nach 3 Monaten.

Gemäß dieser retrospektiven Kohortenstudie war PCC bei Patienten, die mit NOAK antikoaguliert wurden, nicht in der Lage, das Größenwachstum der Blutung positiv zu beeinflussen. Eine Reduktion der systolischen Blutdruckwerte hatte allerdings einen protektiven Effekt. Die hier vorliegende Studie ist eine der wenigen Studien, die diese Fragestellung zielführend untersucht hat, zwangsläufig ist sie retrospektiv. Die Entscheidung, einen Patient mit PCC zu behandeln oder nicht, geht natürlich in die Datenerhebung ein und muss als weitere Limitation der Studie verstanden werden. Die wesentliche wissenschaftliche Frage ist jetzt, ob es sich überhaupt lohnen würde, eine randomisierte kontrollierte Studie zum Einsatz von PCC bei Patienten mit NOAK-induzierter intrazerebraler Blutung durchzuführen. Für Idarucizumab ist bereits ein Gegenmittel verfügbar und die Einführung von Andexanet alfa steht offenbar kurz bevor. Für Idarucizumab ist zumindest anhand von Fallserien anzunehmen, dass es die Sterblichkeit bei intrazerebralen Blutungen um etwa 50 % reduziert.