Nachrichten 19.05.2018

Thrombektomie bei Schlaganfallpatienten

Ist die Thrombektomie bei Patienten mit ischämischem Insult und Verschluss einer großen Arterie in der vorderen Zirkulation auch jenseits von 6 Stunden wirksam? Diese Frage versucht die DEFUSE-3-Studie zu beantworten.

Der Nutzen der endovaskulären Thrombektomie bei Patienten mit Verschlüssen der distalen A. carotis interna oder der proximalen A. cerebri media ist in der Zwischenzeit durch 8 prospektive randomisierte Studien im Vergleich zur systemischen Thrombolyse im 4,5-Stunden-Zeitfenster belegt [1]. Die DAWN-Studie hatte gezeigt, dass die Thrombektomie bei selektierten Schlaganfallpatienten auch in einem Zeitfenster bis zu 24 Stunden wirksam ist [2]. Die DEFUSE-3-Studie [3] war allerdings zu einem Zeitpunkt begonnen worden, als die Ergebnisse der DAWN-Studie noch nicht bekannt waren.

Es handelte sich um eine multizentrische randomisierte offene Studie mit verblindeter Evaluierung der Endpunkte in die Patienten in einem Zeitfenster zwischen 6 und 16 Stunden nach Beginn der Schlaganfall-bedingten Symptome aufgenommen wurden. Einschlusskriterien waren ein Verschluss der distalen A. carotis interna oder der proximalen A. cerebri media, ein initiales Infarktvolumen bei der zerebralen Bildgebung von weniger als 70 ml und ein Verhältnis zwischen ischämischem Volumen in der Perfusionsbildgebung und dem Infarktvolumen von 1,8 oder mehr. Die Patienten wurden entweder endovaskulär thrombektomiert oder erhielten ausschließlich die Standardtherapie, inklusive einer Behandlung auf der Stroke Unit. Der primäre Endpunkt war der Score auf der modifizierten Rankin-Skala ausgewertet auf einer Ordinalskala. Die Studie begann im Mai 2016 und wurde im Mai 2017 vom Sicherheitskomitee wegen der besseren Wirksamkeit in der Interventionsgruppe abgebrochen. Bis zu diesem Zeitpunkt erhielten 92 Patienten die endovaskuläre und 90 die konservative Therapie. Das mittlere Alter der Patienten lag bei 70 Jahren und der mediane NIHSS-Score betrug 16. Bei etwa 50 % der Patienten handelte es sich um einen Wake-Up-Schlaganfall. 75 % der Patienten erhielten eine CT-Perfusionsbildgebung und 25 % ein Diffusions- und Perfusionskernspintomogramm. Das mediane Volumen des Infarktkerns betrug 9,5 ml und das Volumen der Perfusionsläsion 115 ml. Bei 40 % der Patienten lag ein Karotis-Verschluss vor und bei 60 % ein Media-Verschluss. Die mediane Zeit vom Beginn der Schlaganfallsymptome bis zur Bildgebung betrug 10 Stunden und die Zeit von Beginn der Angiografie bis zur Reperfusion 38 Minuten.

Die Odds Ratio für die Verbesserung auf der modifizierten Rankin-Skala betrug 2,77 für die endovaskuläre Therapie mit einem 95 % Konfidenzintervall zwischen 1,63 und 4,70. Dieser Unterschied war mit einem P-Wert von ≤ 0,001 signifikant. Einen guten Outcome definiert als ein Wert auf der modifizierten Rankin-Skala zwischen 0 und 2 hatten 41 Patienten, entsprechend 45 % in der endovaskulären Therapiegruppe und 15 Patienten, entsprechend 17 % in der Therapiegruppe, die konservativ behandelt wurde. Dieser Unterschied war mit einer Odds Ratio von 2,67 ebenfalls signifikant. Nach 90 Tagen waren 13 Patienten in der endovaskulären Therapiegruppe und 23 in der medizinischen Therapiegruppe verstorben, die Odds Ratio von 0,55 war signifikant. Symptomatische intrakranielle Blutungen waren in beiden Studienarmen gleich häufig. Die Rekanalisierungsquote betrug nach 24 Stunden 78% in der Thrombektomiegruppe und 18% in der Patientengruppe, die ausschließlich die Standardtherapie erhielten.

Die endovaskuläre Thrombektomie ist somit auch bei selektierten Patienten mit ischämischem Insult im Zeitfenster zwischen 6 und 16 Stunden wirksam. Die Patientenauswahl erfolgte hier durch Perfusions-CT oder Perfusions- und Diffusions-Kernspintomografie.

Auch späte Thrombektomie wirkt

Die DEFUSE-3-Studie ist die zweite Studie, die den eindeutigen Beweis erbringt, dass eine Thrombektomie auch in einem Zeitfenster jenseits von 6 bis 8 Stunden noch wirksam ist. Allerdings müssen die Patienten sehr sorgfältig ausgewählt werden. Im vorliegenden Fall geschah dies bei dem Großteil der Patienten über eine CT-Perfusionsbildgebung und bei etwa einem Viertel der Patienten über eine kernspintomografische diffusions- und perfusionsgewichtete Bildgebung.

Aufgrund der gewählten Ein- und Ausschlusskriterien der DAWN- und der DEFUSE-3-Studie bleibt die Zahl der Patienten, die im Zeitfenster zwischen 6 und 24 Stunden zur Thrombektomie kommen, relativ gering. Da es sich um Patienten mit zumeist schweren Schlaganfällen handelt, sollte nachfolgend eine Behandlung auf einer Stroke Unit erfolgen.

Literatur

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