Nachrichten 19.10.2018

Ist eine komplette Revaskularisation auch bei NSTEMI von Vorteil?

Eine komplette Revaskularisation  durch Mehrgefäß-PCI scheint auch bei Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt  (NSTEMI) klinisch von Vorteil zu sein, legen Ergebnisse einer Beobachtungsstudie nahe. Zur definitiven Klärung  bedarf es aber noch randomisierter Studien.

Ob bei Herzinfarkt-Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung im Rahmen der primären perkutanen Koronarintervention (PCI) allein die „schuldige" Infarktarterie (culprit lesion) oder zugleich auch andere verengte Koronararterien ohne Infarktbezug (non culprit lesions) revaskularisiert werden sollen, war lange Zeit unklar.

Auf der Grundlage neuer Studien wie PRAMI, CVLPRIT und DANAMI-3-PRIMULTI, die eine rasche komplette Revaskularisation als vorteilhaft erscheinen lassen, kann gemäß den aktuellen  ESC-Leitlinien  von 2017 eine zusätzliche Revaskularisation von Nicht-Infarktarterien  („Mehrgefäß-PCI“) zumindest bei Patienten mit ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) und Mehrgefäßerkrankung „in Betracht gezogen werden" (IIb-Empfehlung).

Bei Patienten mit NSTEMI ist der Nutzen der Mehrgefäß-PCI dagegen nach wie vor unklar. Jetzt legen britische Untersucher eine retrospektive  Beobachtungsstudie vor, deren Ergebnisse für Vorteile dieser Behandlungsstrategie auch bei Patienten mit NSTEMI  und koronarer Mehrgefäßerkrankung sprechen.  Danach ging eine sofortige Mehrgefäß-PCI bei diesen Patienten sogar mit einer signifikanten Abnahme der Mortalität einher.

Die Analyse der Gruppe um Dr. Daniel Jones aus London  basiert auf Daten von 37.491 Patienten, die zwischen 2005 und 2015 wegen eines NSTEMI an acht Londoner Herzzentren in Behandlung waren. Darunter waren  21.857 NSTEMI-Patienten  (58,3%), bei denen  eine koronare Mehrgefäßerkrankung bestand.

Komplette Revaskularisation bei jedem zweiten NSTEMI-Patienten

Von diesen Patienten waren wiederum  11.737 (53,7%) einer kompletten Revaskularisation durch sofortige Mehrgefäß-PCI unterzogen worden, während  bei den übrigen 10.120 Patienten (46,3%) zunächst nur die relevante Infarktarterie wiedereröffnet worden war („culprit lesion only“-Strategie). Beide Gruppen sind dann im Hinblick auf den Endpunkt Gesamtmortalität über einen medianen Zeitraum von mehr als vier Jahren  nachbeobachtet worden.

Patienten mit kompletter Revaskularisation waren im Schnitt älter und kränker, sie hatten häufiger Erkrankungen wie Diabetes, Nierenerkrankungen oder einen Myokardinfarkt in der Vorgeschichte. Dies könnte der Grund dafür sein, dass die In-Hospital-Sterblichkeit  in dieser Gruppe höher war als in der Gruppe mit alleiniger Revaskularisation der Infarktarterie (2,3% vs. 1,5%; p = 0,002).

Mehrgefäß-PCI mit Überlebensvorteil assoziiert

Trotz höherer In-Hospital-Mortalität ging die Strategie der kompletten Revaskularisation im Vergleich zur „culprit lesion only“-Strategie auf längere Sicht mit einer signifikant niedrigeren Mortalität einher (22,5% vs. 25,9%; p = 0,0005).  Auch nach diversen  statistischen Adjustierungen für Unterschiede zwischen den Gruppen und einem Vergleich „gematchter“ Patientengruppen  (propensity matching)  blieb es dabei, dass die komplette Revaskularisation   mit einer relativ um etwa 10% geringeren  Mortalität assoziiert war.  Eine zeitbezogene „Landmark“-Analyse der Mortalität ergab, dass sich der Überlebensvorteil der Mehrgefäß-PCI  - nach anfänglich höherer Mortalität – erst  später als  sechs Monate nach dem Infarktereignis  eingestellt  hatte.

Noch nicht das letzte Wort

Aus der Studie geht hervor, dass die Londoner Kardiologen bei kränkeren NSTEMI-Patienten  mit höherem Risiko wohl eher bereit waren, eine komplette Revaskularisation vorzunehmen  ­– anscheinend zum Vorteil der Patienten.  Die nötige Evidenz, um die Indikation für  eine komplette Revaskularisarion bei NSTEMI zuverlässig zu begründen, kann die retrospektive  Beobachtungsstudie der Gruppe um Jones aber nicht liefern.  

Auch über das optimale „Timing“ der  Mehrgefäß-Revaskularisation  - soll  sie sofort komplett in einem Schritt oder abgestuft in kurz aufeinander folgenden Eingriffen vorgenommen werden? -  kann sie  keinen Aufschluss geben. An prospektiven randomisierten Studien zur Validierung der von Jones und seinen Mitautoren  vorgelegten Ergebnisse führt somit kein Weg vorbei.

Literatur

Rathod K.S. et al. Complete versus culprit-only lesion intervention in patients with acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol. 2018; 72:1989-1999.

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