Nachrichten 03.07.2020

Sollte man sehr alte NSTEMI-Patienten invasiv behandeln?

Bei über 80-jährigen Patienten mit einem Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) ist der Nutzen einer Revaskularisation bisher wenig erforscht. Eine randomisierte Studie sollte diese Evidenzlücke schließen. Das Ergebnis lässt allerdings Raum für Interpretation.  

Wenn ein über 80-jähriger Patient mit einem NSTEMI in die Klinik kommt, wäre laut der aktuellen Leitlinienempfehlung eine Revaskularisation innerhalb von 24 bis 72 Stunden angebracht. Sehr alte NSTEMI-Patienten seien in den bisherigen Studien allerdings unterrepräsentiert, erläuterte Dr. Adam de Belder die aktuelle Evidenzlage beim PCR-Onlinekongress e-Course. Gebrechlichkeit, verkürzte Lebenserwartung, kognitive Einschränkungen, Therapieadhärenz, Komorbiditäten, all das seien relevante Faktoren, die es im Alltag bei derart alten Menschen zu berücksichtigen gilt, wenn eine invasive Strategie für alle Patienten unabhängig von ihrem Alter empfohlen werde.

Der Kardiologe aus Brighton hatte sich deshalb mit seinem Team vorgenommen, die Überlegenheit der invasiven Strategie gegenüber einer rein medikamentösen Behandlung in einer randomisierten Studie auch bei dieser Patientenpopulation zu belegen. Dies gelang ihnen jedoch nicht.

Vielen Kardiologen widerstrebte es, nur medikamentös zu behandeln

Insgesamt 251 ≥ 80-jährige NSTEMI-Patienten wurden 1:1 randomisiert entweder zu einer invasiven Strategie (Angiografie mit anschließender Revaskularisation) inklusiver einer optimalen Pharmakotherapie oder zu einer alleinigen optimierten medikamentösen Behandlung zugeteilt.

Wie de Belder beim PCR-Kongress ausführte, gestaltete sich allerdings bereits die Patientenrekrutierung der RINCAL-Studie schwierig. Vor allem die Kardiologen hätten Hemmungen gehabt, die Patienten entgegen der gängigen Praxis nur medikamentös zu behandeln, besonders nach Publikation der After Eighty-Study, erläuterte der Studienleiter das Problem. Die Studie wurde deshalb vorzeitig gestoppt. 

In der 2016 publizierten After Eighty-Studie hatte sich eine invasive Strategie bei ≥ 80-jährigen NSTEMI-Patienten einer rein medikamentösen Therapie als überlegen erwiesen.

Kein Unterschied im primären Endpunkt

Dementsprechend mit Vorsicht zu interpretieren sind die aktuellen Ergebnisse der RINCAL-Studie. Diese seien nicht adäquat gepowert gewesen, die primäre Studienhypothese – die Überlegenheit der invasiven Strategie zu zeigen– zu belegen, gibt de Belder zu bedenken. Was ist nun herausgekommen?

Der kombinierte primäre Endpunkt – bestehend aus Gesamtmortalität und erneuten nicht-tödlichen Herzinfarkten ein Jahr nach Randomisierung – unterschied sich nicht signifikant zwischen beiden Strategien: bei 18,5% der Patienten mit invasiver Intervention und bei 22,2% mit konservativer Strategie kam es zu einem solchen Ereignis (Hazard Ratio, HR: 0,79; p=0,39).

Aber: ohne frühe Intervention muss häufig ungeplant eingegriffen werden

Ein tendenzieller, aber nicht signifikanter Vorteil der invasiven Strategie deutet sich bei den Endpunkten „nicht-tödliche Herzinfarkte“ und „ungeplante Revaskularisationen“ an. So musste bei 6,4% (n=8) der konservativ behandelten Patienten im weiteren Verlauf eine nicht geplante Intervention unternommen werden, in der rein medikamentösen Behandlungsgruppe war das nur bei 1,6% der Fall (n=2) (p=0,10). Sprich, nach der zunächst ausgebliebenen Revaskularisation scheinen bei einigen Patienten offenbar Komplikationen aufgetreten zu sein, die dann doch eine invasive Behandlung erforderlich machten.

Die frühe Revaskularisation verlief lauf de Belder auch bei den sehr alten Patienten erfolgreich mit einer geringen Sterblichkeit. Die intrahospitale Komplikationsrate betrug 3,2% (n=4) versus 1,6% (n=2) in der konservativen Gruppe (p=0,45)

Eine gewisse Wirkung hatte die invasive Strategie offenbar auf die Beschwerden der Patienten. Nach drei Monaten verspürten die sofort invasiv behandelten Patienten weniger Angina als die konservativ behandelten Patienten, nach einem Jahr war die Symptomatik allerdings nicht mehr signifikant unterschiedlich zwischen beiden Gruppen (wobei ja auch zum späteren Zeitpunkt Revaskularisationen vorgenommen worden sind).

Studie nicht adäquat gepowert

Was lässt sich aus diesen Ergebnissen nun schließen? Nach Ansicht von de Belder wird daran einmal mehr deutlich, wie wichtig es ist, NSTEMI-Patienten unabhängig von ihrem Alter mit einer leitliniengerechten medikamentösen Therapie zu behandeln.

Ein konservatives Management scheine die Mortalität von älteren Hochrisikopatienten mit NSTEMI nach einem Jahr im Vergleich zu einer invasiven Strategie nicht zu beeinflussen, erläutert er das Hauptergebnis der Studie. Allerdings erhöhe die konservative Strategie das Risiko für weitere Myokardinfarkte und ungeplante Revaskularisationen, verdeutlicht der Kardiologe die Konsequenzen einer rein medikamentösen Behandlung. Letztlich sind die oben genannten statischen Mängel der Studie allerdings zu groß, um daraus endgültige Schlüsse ziehen zu können.

Literatur

De Belder A: NSTEMI >80 yrs - revascularisation or medical treatment - One-year death and MI, vorgestellt am 26. Juni beim PCR e-Course 2020

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