Onlineartikel 02.03.2016

Operationen riskanter im ersten Jahr nach Stent-Implantation

Bei KHK-Patienten, die in den vorangegangenen zwölf Monaten Koronarstents erhalten haben, besteht im Fall eines nicht kardialen chirurgischen Eingriffs ein deutlich erhöhte Risiko für perioperative kardiovaskuläre Komplikationen. Mehr als ein Jahr nach der Stent-Implantation normalisiert sich dieses Risiko.

Der zeitliche Abstand zu einer vorangegangenen Stent-Implantation ist anscheinend von wesentlicher Bedeutung dafür, ob es bei allgemeinchirurgischen Eingriffen vermehrt zu Komplikationen wie Tod und Herzinfarkt kommt oder nicht. Erhöhte Gefahr besteht einer neuen Analyse von Daten der Mayo-Klinik zufolge in den ersten zwölf Monaten nach Stent-Implantation. Danach gleicht sich das Risiko dem von operierten Patienten ohne koronare Gefäßstützen an.

Eine Gruppe von US-Forschern um Dr. David Holmes aus Rochester im US-Bundesstaat Minnesota hat sich vorgenommen, mehr über das perioperative Risiko von Patienten mit Stent-Behandlung in der Vorgeschichte in Erfahrung zu bringen. Dafür haben die Untersucher Daten von 24.313 Patienten herangezogen, die in der Zeit zwischen 2006 und 2011 von Chirurgen an der Mayo-Klinik in Rochester aufgrund von nicht kardialen Erkrankungen operiert worden waren.

Perioperative Zunahme von Todesfällen und Herzinfarkten

Unter den Operierten waren 1.120 Patienten (4,6 Prozent), die zuvor bereits einen Koronarstent erhalten hatten – einen unbeschichteten Metallstent (Bare Metal Stent, BMS) in 48 Prozent und einen beschichteten Stent (Drug-eluting Stent, DES) in 52 Prozent der Fälle.

Als Risikogruppe gingen aus dieser Analyse jene Patienten hervor, bei denen die Stent-Implantation weniger als zwölf Monate zurücklag: Bei ihnen war die Rate kardiovaskulärer Ereignisse (Tod, Herzinfarkt, Herzstillstand, Schlaganfall) zum Zeitpunkt 30 Tage nach der Operation mehr als doppelt so hoch wie bei Patienten ohne Stents (3,7 vs. 1,5 Prozent; p < 0,001). Ausschlaggebend dafür war eine jeweils signifikante Zunahme von Todesfällen (2,5 vs. 1,0 Prozent) und von Herzinfarkten (1,3 vs. 0,3 Prozent).

Betrug der zeitliche Abstand zur Stent-Implantation hingegen mehr als ein Jahr, war postoperativ bei den 30-Tage-Ereignisraten kein relevanter Unterschied mehr zwischen den Gruppen mit und ohne Stent auszumachen.

Auch Blutungsrisiko erhöht

Das gleiche Muster bei den perioperativen Blutungen: Deren Rate war bei Patienten mit relativ kurz zurückliegender Stent-Behandlung etwa doppelt so hoch wie bei Patienten ohne Stents (20 vs. 11 Prozent), dagegen bei länger zurückliegender Stent-Implantation  nicht mehr erhöht. Auch vorgenommene Adjustierungen für bestehende Unterschiede zwischen den Gruppen änderten nichts an den grundsätzlichen Ergebnissen der Analyse.

Bemerkenswert ist nach Ansicht der Studienautoren, dass die Risikoerhöhung nicht allein auf Koronarstent vom DES-Typ beschränkt war. Vielmehr zeigte sich, dass Patienten, bei denen sechs bis zwölf Monate vor der Operation ein Stent vom BMS-Typ implantiert worden war, sogar ein deutlich höheres perioperatives Risiko hatten als Patienten mit DES.

Müssen Leitlinien geändert werden?

Speziell dieses Ergebnis relativiere die in den aktuellen amerikanischen und europäischen Leitlinien gegebenen Empfehlungen, glauben Holmes und seine Mitautoren. Gemäß Leitlinien können nicht kardiale Operationen im Fall von Stents des BMS-Typs schon nach Ablauf eines Monats nach Implantation durchgeführt werden. Auf einen Monat ist nach BMS-Implantation die Dauer der dualen Plättchenhemmung zur Prävention von Stent-Thrombosen bemessen.

Holmes und seine Kollegen glauben dagegen, dass BMS nicht so sicher sind, wie es in dieser Empfehlung zum Ausdruck kommt. Denn die jetzt vorlegte eigene Analyse zeige, dass die „vulnerable“ Periode, in der bei allgemeinchirurgischen Eingriffen eine erhöhte Anfälligkeit für kardiovaskuläre Komplikationen besteht, auch nach BMS-Implantation mit bis zu zwölf Monaten zu veranschlagen ist. Sie regen deshalb an, über eine Änderung der Leitlinien nachzudenken.

Kommentatoren sehen Limitierungen

Dafür sehen Dr. Prashant Vaishnava und Dr. Kim A. Eagle derzeit keine Veranlassung. In einem begleitenden Editorials vertreten beide Experten die Auffassung, dass die Analyse der Gruppe um Holmes noch zu viele Limitierungen enthalte, um eine sofortige Leitlinien-Änderung in die Wege zu leiten. Sie verweisen darauf, dass die analysierten Daten kaum Aussagen darüber erlaubten, unter welchen besonderen Umständen Stents vom BMS-Typ gewählt wurden. Die damit behandelte Patientengruppe unterscheide sich möglicherweise deutlich von der mit DES behandelten Gruppe.

Auch fehlten Informationen über Art und Dauer der plättchenhemmenden Therapie nach Stent-Implantation. Schließlich sei zu bedenken, dass die heute in der Praxis verwendeten Stents der neuesten Generation möglicherweise mit einem geringeren Risiko assoziiert sind als die in der zurückliegenden Untersuchungsperiode genutzten Stents. Vaishnava und Eagle raten deshalb, besser keine allzu weitreichenden Schlussfolgerungen für die Therapie aus Registerdaten zu ziehen, die bekanntlich in die Irre leiten können.


Literatur

1. Mahmoud KD, Sanon S, Habermann EB, et al. Perioperative cardiovascular risk of prior coronary stent implantation among patients undergoing noncardiac surgery. J Am Coll Cardiol. 2016;67:1038-1049.
2. Vaishnava P, Eagle KA. Coronary stents and risk for noncardiac surgery much ado about something, nothing, or DAPT? J Am Coll Cardiol. 2016;67:1050-1052