Onlineartikel 30.05.2014

Perkutaner Vorhofohr-Verschluss senkt Schlaganfallrisiko

Der interventionelle Vorhofohr-Verschluss ist mittlerweile eine anerkannte Option zur Schlaganfall-Prophylaxe bei Patienten mit Vorhofflimmern, die keine orale Antikoagulation erhalten können. Nach neuen Registerdaten zur Effizienz des Amplatzer Cardiac Plug-Systems scheint diese Behandlung das Schlaganfallrisiko in ähnlichem Maß zu reduzieren wie die Standardprophylaxe mit Gerinnungshemmern.

Nach derzeitigem Kenntnisstand haben bis zu 90 Prozent aller Thromboembolien bei Vorhofflimmern ihren Ursprung im linken Vorhofohr.
Um diese Emboliequelle auszuschalten, können heute Verschluss-Systeme perkutan via Herzkatheter in das Vorhofohr eingebracht und dort verankert werden.
Bisher ist erst ein System - das WATCHMAN-Device - in einer prospektiven randomisierten Studie im direkten Vergleich mit dem Vitamin-K-Antagonisten Warfarin erfolgreich auf Wirksamkeit und Sicherheit geprüft worden (PROTECT-AF-Studie). Studienteilnehmer konnten folglich nur Patienten sein, bei denen keine Bedenken gegen eine Antikoagulation bestanden.

Noch keine gleichwertige Alternative zur Antikoagulation

Noch hat der interventionelle Vorhofohrverschluss aber nicht den Status einer gleichberechtigten Alternative zur Langzeit-Antikoagulation erreicht. In der Praxis wird die Implantation eines Verschluss-Systems primär als Option bei Patienten genutzt, die ein hohes Schlaganfallrisiko und Kontraindikationen gegen eine orale Antikoagulation haben.

Diese Strategie hat inzwischen auch Anerkennung in den 2012 aktualisierten europäischen Leitlinien zum Vorhofflimmern gefunden (Empfehlungsgrad IIb, Evidenzlevel B).
Ein in der klinischen Praxis schon seit längerem verwendetes System ist der Amplatzer Cardiac Plug (ACP, St. Jude Medical). Aufschluss über Sicherheit und Effektivität dieses Systems geben unter anderem neue Daten aus einem Register (Iberian Registry), die Dr. José Ramón López-Mínguez beim Kongress EuroPCR in Paris vorgestellt hat.

Erfahrungen bei 167 Registerteilnehmern

In dieses Register sind an zwölf Zentren in Spanien und Portugal 167 Patienten (Durchschnittsalter: 74,7 Jahre) mit Vorhofflimmern aufgenommen worden, bei denen vor allem wegen bereits aufgetretener schwerer Blutungen – am häufigsten waren gastrointestinale (30,5 Prozent) und kraniale Blutungen (22,8 Prozent) – eine Antikoagulation als kontraindiziert erachtet wurden.

Alle Patienten sollten das ACP-System erhalten, dass bei 158 Patienten (94,6 Prozent) erfolgreich implantiert werden konnte. Die Rate der im Zusammenhang mit der Implantation aufgetretenen prozeduralen Komplikation betrug 5,4 Prozent, darunter zwei kardiale Tamponaden (1,2 Prozent).
Die antithrombotische Therapie bestand aus den Thrombozytenhemmern Clopidogrel (über drei Monate) und ASS (über sechs bis zwölf Monate), die Nachbeobachtung erstreckte sich über 24 Monate.

Vergleich mit zu erwartenden Ereignisraten

Vergleichsmaßstab für die Effizienz der interventionellen Therapie waren die Ereignisraten, die auf Basis validierter Scores für das Schlaganfallrisiko (CHADS2, CHA2DS2-VASC) und das Blutungsrisiko (HASBLED) im Falle einer Nicht-Behandlung bei den Patienten des Registers zu erwarten waren.

Ergebnis: Die innerhalb von zwei Jahren beobachteten Ereignisraten waren signifikant niedriger als die aufgrund der Risikoscores zu erwartenden Raten. So lag der CHADS2-Score der Patienten im Schnitt bei 3 – was laut López-Mínguez einer jährlichen Rate an Schlaganfällen oder transitorischen ischämischen Attacke (TIA) von 9,6 Prozent entsprochen hätte. De facto betrug diese Rate nach ACP-Implantation aber nur 2,4 Prozent.
Das Gleiche bei den Blutungen: Hier hätte man auf Basis des durchschnittlichen HASBLED-Scores der Patienten eine jährliche Blutungsrate von 6,6 Prozent prognostiziert – de facto lag sie aber nur bei 3,1 Prozent.
Der auf diese Weise ermittelte Unterschied zugunsten der interventionellen Therapie war im zweiten Jahr der Beobachtung – also nach Endothelisierung des Implantats und Absetzen der plättchenhemmenden Therapie – besonders ausgeprägt, betonte López-Mínguez.

Literatur

basierend auf: Jose Ramon Lopez-Minguez: The Iberian registry: 2-year clinical outcome after left atrial appendage closure with the Amplatzer cardiac plug device in patients with non-valvular atrial fibrillation and contraindications for anticoagulation therapy. vorgestellt in der "Hot Line - First-in-man and novel interventional approaches" beim EuroPCR: Kongress der European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) vom 20.-23.5.2014 in Paris