Onlineartikel 12.05.2016

Persistierendes Vorhofflimmern: Rotor-Ablation fällt bei Test durch

Die Katheterablation wird zunehmend auch bei persistierendem Vorhofflimmern als Therapieverfahren genutzt. Große Hoffnung wird dabei in das Mapping von fokalen Impulsen und Rotoren (FIRM) und deren gezielte Ablation gesetzt. Bei einem ersten randomisierten Vergleichstest ist die FIRM-gesteuerte Ablation allerdings klar durchgefallen.

Bei paroxysmalen Vorhofflimmern können interventionelle Kardiologen bereits auf gute Erfolge der katheterbasierten Ablation verweisen, die sich in puncto Rezidivfreiheit der medikamentösen antiarryhthmischen Therapie als überlegen erwiesen hat und unter bestimmten Bedingungen bereits als First-Line-Therapie genutzt wird.

Schwieriger gestaltet sich diese Therapie bei persistierendem Vorhofflimmern. Hier sind die Erfolgsraten nach Katheterablation bislang deutlich niedriger als bei paroxysmalem Vorhofflimmern.

Pathophysiologie noch unzureichend bekannt

Ein Grund dürfte sein, dass die pathophysiologischen Grundlagen bei dieser Form des Vorhofflimmern nach wie vor nur unzureichend bekannt sind. Darüber, wie es pathophysiologisch bei der Ausbreitung und Aufrechterhaltung der Arrhythmie zugeht, kursieren es sehr unterschiedliche Vorstellungen. Und daraus sind wiederum unterschiedliche Konzepte für die Ablationstherapie bei persistierendem Vorhofflimmern entsprungen.

Eine Vorstellung besagt, dass es im Vorhof relativ stabile Kreisbahnen mit rotationsförmiger elektrischer Aktivität – sogenannte Rotoren – als Substrat für die Aufrechterhaltung von Vorhofflimmern gibt. Sie lassen sich inzwischen mithilfe neuer Mapping-Verfahren lokalisieren.

Die bisher praktizierte Katheterablation zielte vor allem darauf, durch Anlage von Verödungslinien (meist im Bereich der Pulmonalvenenostien) vermeintliche Arrhythmie-Trigger in den Pulmonalvenen zu blockieren (Pulmonalvenenisolation, PVI). Dies geschieht ohne Kenntnis der genauen Lokalisation der Triggerpunkte.

Neue elektrophysiologische Mapping-Verfahren

Neue dreidimensionale elektrophysiologische Mapping-Verfahren ermöglichen es inzwischen, fokale Impulse und Rotoren (FIRM) zu identifizieren. Dies geschieht etwa invasiv mithilfe eines korbförmigen multipolaren Katheters (Basket-Katheter) oder nicht-invasiv mittels sogenanntem „Body Surface Mapping“. Der damit identifizierten Ursprungsort der Rotoren kann dann gezielt abladiert werden (FIRM-gesteuerte Ablation).

Noch handelt es sich dabei um ein experimentelles Therapieverfahren, das sich in ersten kleinen Studien als vielversprechend erwiesen hat. Inzwischen ist die Methode erstmals auch in einer randomisierten Vergleichsstudie getestet worden, an der ausschließlich Patienten mit persistierendem oder lang anhaltendem persistierendem Vorhofflimmern beteiligt waren. Die Ergebnisse hat Studienleiter Dr. Andrea Natale aus Austin/Texas beim HRS-Kongress in San Francisco vorgestellt.

Studie vergleicht drei Ablationsstrategien

Die insgesamt 113 Studienteilnehmer sind randomisiert drei Gruppen mit jeweils unterschiedlicher Ablationsstrategie zugeteilt worden. In zwei Gruppen kam jeweils die FIRM-gesteuerte Ablation (alleine und mit zusätzlicher PVI) zum Einsatz. In der dritten Gruppe bestand die relativ aggressive Behandlung aus einer PVI plus Isolation der Vorhof-Hinterwand und zusätzlicher Ablation von nicht in Pulmonalvenen lokalisierten ektopischen Triggern (Non-PV-Trigger).

Primärer Studienendpunkt war Rezidivfreiheit nach 12 Monaten ohne Antiarrhythmika-Therapie. Diesbezüglich erwies sich die PVI in Kombination mit einer Ablation von Non-PV-Trigger als wirksamste Strategie: 76% aller so behandelten Patienten waren nach einem Jahr rezidivfrei.

Ergebnisse in den FIRM-Gruppen signifikant schlechter

Die Ergebnisse in den beiden Gruppen mit FIRM-gesteuerter Ablation waren signifikant schlechter, hier betrugen die entsprechenden Erfolgsraten nur 52,4% (FIRM-Ablation plus PVI) und enttäuschende 14% (alleinige FIRM-Ablation). Der Studienarm mit alleiniger FIRM-Ablation wurde wegen des sehr enttäuschenden Ergebnisses im Übrigen vorzeitig gestoppt. Die Raten für den akuten Erfolg der Prozedur (etwa Terminierung des Vorhofflimmerns) waren in beiden FIRM-Gruppen mit 41% und 26% ebenfalls relativ niedrig.

Zu den schlechteren Behandlungsergebnissen kommt hinzu, dass die Dauer der Ablationsprozedur in den Gruppen mit FIRM-gesteuerter Ablation (222 bzw. 233 Minuten) im Schnitt jeweils erheblich länger war als in der Gruppe mit PVI plus Ablation von Non-PV-Trigger (131 Minuten).

Literatur

Vorgestellt beim Kongress der Heart Rhythm Society 2016, 4.–7. Mai in San Francisco

Mohanty S et al. Impact of rotor ablation in non-paroxysmal AF patients: Results from a randomized trial (OASIS). J Am Coll Cardiol. 2016; DOI: 10.1016/j.jacc.2016.04.015