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18.02.2016 | Nachrichten | Onlineartikel

Antidiabetikum zur Sekundärprävention

Phönix aus der Asche? Pioglitazon protektiv nach Schlaganfall

Autor:
Philipp Grätzel

Eine große placebokontrollierte Studie könnte zu einem unerwarteten Revival führen: Pioglitazon verringert bei insulinresistenten Patienten nach Schlaganfall oder TIA die Rate erneuter Schlaganfälle oder Myokardinfarkte. Bezahlt wird mit Knochenbrüchen und Gewichtszunahme.

Der Insulin-Sensitizer und PPARγ-Aktivator Pioglitazon galt eigentlich schon als weitgehend abgeschrieben. Die Substanz, bei der es vor vielen Jahren in einem sekundären Endpunkt der PROACTIVE-Studie Hinweise auf eine Verringerung makrovaskulärer Komplikationen bei Typ-2-Diabetikern gegeben hatte, wird in Deutschland nicht mehr regulär erstattet. Die Effektivität galt lange als nicht zweifelsfrei belegt, und unerwünschte Wirkungen wie Herzinsuffizienz sowie ein Rote-Hand-Brief, der vor einem leicht erhöhten Risiko von Blasenkarzinomen warnte, machten es der Substanz nicht einfacher.

IRIS-Studie überrascht

Und jetzt das: Bei der International Stroke Conference 2016 in Los Angeles wurden die Ergebnisse der randomisierten, placebokontrollierten IRIS-Studie vorgestellt und zeitgleich im New England Journal of Medicine publiziert. Sie bringen Pioglitazon zurück in den Ring.

Die IRIS-Studie untersuchte die Wirkung von Pioglitazon, titrierbar bis maximal 45 mg am Tag, im Vergleich zu Placebo in der Sekundärprävention nach Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke. Die Studie begann vor zehn Jahren, ziemlich genau zu dem Zeitpunkt, als die Ergebnisse der PROACTIVE-Studie bekannt geworden waren.

Es handelte sich um eine globale Studie an 179 Zentren in 7 Ländern. Mehr als drei Viertel der insgesamt 3.895 randomisierten Patienten mit frischem Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke (TIA) kamen aus Nordamerika. Deutschland stellte eines der kleineren Kontingente. Alle randomisierten Patienten hatten eine erhöhte Insulinresistenz, definiert als HOMA-IR-Index größer 3,0. Sie hatten aber noch keinen Typ-2-Diabetes.

Risikoreduktion um 24 Prozent

Der Beobachtungszeitraum für den primären Endpunkt – erneute Schlaganfälle oder Myokardinfarkte – betrug fünf Jahre. Nach diesem Zeitraum hatten 11,8 % der Patienten im Placeboarm und 9,0 % im Interventionsarm ein Ereignis gemäß primärem Endpunkt, eine absolute Risikoreduktion von 2,8 % bzw. relative Risikoreduktion von 24 % (p<0,0001).

Anders ausgedrückt: 36 Patienten müssen nach Schlaganfall fünf Jahre behandelt werden, um einen erneuten Schlaganfall oder Myokardinfarkt zu verhindern. Der Nutzen verteilt sich dabei relativ gleichmäßig auf die neurologischen und kardialen Ereignisse. Auch metabolisch profitierten die Patienten erwartungsgemäß: Das Risiko, einen manifesten Diabetes mellitus zu entwickeln, war bei Pioglitazon-Therapie mit 3,8 % halb so hoch wie in der Kontrollgruppe.

Und die unerwünschten Ereignisse? Ein in dieser Hinsicht interessanter sekundärer Endpunkt ist die Kombination aus Schlaganfall und Myokardinfarkt sowie neuer Herzinsuffizienz. Hier wird die statistische Signifikanz nicht mehr erreicht, es bleibt aber ein deutlicher Vorteil von absolut 2,3 % zugunsten von Pioglitazon (10,6 vs. 12,9 %; p = 0,11). Bei den Einzelereignissen ist die Herzinsuffizienz dementsprechend mit 2,6 % bei Pioglitazon-Therapie häufiger als bei Placebotherapie (2,2 %), was allerdings nichts signifikant war (p = 0,35).

Mehr Knochenbrüche und Ödeme

Signifikant häufiger waren mit 5,1 vs. 3,2 % Knochenbrüche. Neue oder zunehmende Ödeme traten bei 36 % der Pioglitazon- und bei 25 % der Placebo-Patienten auf. Auch das war signifikant, genauso wie der Unterschied in der Gewichtsentwicklung: Patienten unter Pioglitazon nahmen im Mittel 2,6 kg zu, in der Kontrollgruppe 0,5 kg ab. All das sind bekannte unerwünschte Wirkungen von Pioglitazon und insofern nicht überraschend. Keinen Hinweis fanden die Wissenschaftler in den immerhin fünf Jahren auf eine erhöhte Krebsinzidenz. Im Gegenteil: Die Quote war numerisch niedriger.

Prof. Walter N. Kernan von der Yale School of Medicine, der die IRIS-Studie in Los Angeles vorstellte, betonte, dass erstmals eine gegen die Insulinresistenz gerichtete Therapie eindeutig gezeigt habe, dass kardiovaskuläre Ereignisse verhindert werden. Bemühungen sollten sich jetzt darauf richten, entweder den Einsatz von Pioglitazon so zu optimieren, dass speziell das Knochenbruchrisiko und die Gewichtszunahme verringert werden. Alternativ könnten möglicherweise auch andere Medikamente entwickelt werden, die denselben Mechanismus bedienen, ohne die unerwünschten Wirkungen des Pioglitazons zu haben. 

Literatur