Nachrichten 28.12.2020

6 Faktoren, die nach einem Infarkt für hohes Herztod-Risiko sprechen

In der frühen Phase nach einem Herzinfarkt ist das Risiko für einen plötzlichen Herztod erhöht. Gefährdet sind in heutigen Zeiten nur noch wenige Patienten – die sich aber schwer identifizieren lassen.

Welche Postinfarktpatienten haben ein hohes Risiko für einen plötzlichen Herztod? Diese Frage ist auch deshalb so entscheidend, da es mit dem implantierbaren Kardioverter-Defibrillator (ICD) und der Defi-Weste Präventionsmöglichkeiten gibt, die aber nicht ubiquitär eingesetzt werden können.

Woran sollen sich Ärzte bei der Entscheidung also orientieren? Die aktuellen ESC-Leitlinien zum Management einer Herzinsuffizienz raten zu einer ICD-Implantation, wenn die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) nach mind. dreimonatiger optimierter Pharmakotherapie weiterhin ≤ 35% liegt (Klasse I A). Zur Überbrückung kann bei gefährdeten Personen der Einsatz einer tragbaren Defi-Weste in Erwägung gezogen werden (IIb C).

LVEF alleine zu ungenau

Inzwischen wird die LVEF als alleiniger Entscheidungsparameter allerdings zunehmend infrage gestellt. So hat auch eine aktuelle Untersuchung, für die mehr als 120.000 Patientendaten aus der Gegenwart ausgewertet worden sind, gezeigt, dass die Funktion des linken Ventrikels für sich genommen einen plötzlichen Herztod nur bedingt vorhersagen kann. 

Die gute Nachricht: Unter den heutigen Bedingungen erleiden nur noch wenige Herzinfarktpatienten innerhalb der ersten zwei Monate nach der Krankenhausentlassung einen Herzstillstand außerhalb der Klinik. In der aktuellen Untersuchung lag die Rate bei gerade mal 0,29%; 1,8% der Patienten verstarben in diesem Zeitraum an einer anderen Ursache.

Immer weniger versterben an einem Herzstillstand

Die kumulative Inzidenz sei damit um einiges niedriger, als es in früheren Untersuchungen mit Postinfarktpatienten berichtet wurde, kommentiert Prof. David Wilber die Ergebnisse in einem begleitenden Editorial. Und die Inzidenz bei den Patienten mit einer LVEF von ≤ 40% hätte gerade mal 0,2% betragen, macht der Kardiologe vom Loyola University Medical Center die eingeschränkte Aussagekraft der LVEF deutlich.

Als Ursache für diese positiven Entwicklungen macht Wilber die heute angewendeten aggressiven Revaskularisations-Strategien und leitliniengerechten medikamentösen Behandlungskonzepte verantwortlich. 

Die aktuellen Daten stammen aus der Zeit zwischen 2009 und 2017, und aus insgesamt drei Registern (SWEDEHEART, schwedisches Schrittmacher- und ICD-Register, schwedisches kardiopulmonale Wiederbelebungs-Register).

Diese Parameter deuten ein hohes Sterberisiko an

Aber wie lassen sich nun die wenigen Patienten aus dem Gros der Infarktpatienten identifizieren, die ein hohes Risiko für plötzlichen Herztod haben? In einer multivarianten Analyse haben sich insgesamt sechs Parameter als unabhängige Prädiktoren für einen Herzstillstand außerhalb der Klinik herausgestellt:

  1. reduzierte LVEF, je niedriger, desto höher war das Risiko: bei LVEF 40–49% lag die Hazard Ratio (HR) bei 1,72; LVEF 30–39% – HR 3,89; LVEF ˂ 30%  – HR 5,81 (alle p ˂ 0,001).
  2. Killip-Klasse ≥II (HR 2,02; p ˂ 0,001).
  3. Männliches Geschlecht (HR: 1,72; p ˂ 0,001).
  4. eGFR  <30 ml/min/1,73 m² (HR: 2,04; p=0,001).
  5. Neu einsetzendes Vorhofflimmern (HR: 1,63; p=0,010).
  6. Diabetes (HR 1,31; p=0,023).

…sie sind aber nicht spezifisch für den plötzlichen Herztod

Das Problem: Die genannten Parameter signalisieren ein generell erhöhtes Sterberisiko, sie sind also genauso prädiktiv für einen Todesfall anderer Ursache. In der multivariaten Analyse habe als einzige Variable das männliche Geschlecht zwischen einem Herzstillstand außerhalb der Klinik und anderen Todesursachen unterscheiden können, berichten die Studienautoren um Prof. Jonas Faxén vom Karolinska Universitätsklinikum.

Somit stellt sich wieder die Frage: Wie findet man von diesen Patienten, die prinzipiell ein erhöhtes Sterberisiko aufweisen, diejenigen, die spezifisch von einem ICD oder einer Defi-Weste profitieren? Der Anteil derer, denen diese Interventionen nützen könnte, scheint nämlich eher gering zu sein. So machten plötzliche Herztode in der aktuellen Analyse gerade mal 14% aller Todesfälle aus, die Mehrheit verstarb also an einer anderen Ursache.

Lohnen sich ICD und Co heute überhaupt noch?

Aufgrund dieser Zahlen fragt sich Wilber gar, inwieweit sich ICD und Co in der heutigen Zeit mit optimierter Pharmakotherapie und Revaskularistation überhaupt noch lohnen: „Obwohl es möglich sein könnte, eine kleine Gruppe von Postinfarktpatienten zu identifizieren, deren Leben durch eine tragbare Defi-Weste oder einen ICD verlängert wird, die Daten deuten insgesamt darauf hin, dass die Möglichkeiten für eine weitere Verbesserung der Überlebensraten mit diesen Interventionen in der heutigen Zeit limitiert sein könnten.“

Ähnlich sehen das auch die Studienautoren. Einen Versuch ist es ihrer Ansicht trotzdem wert: Mehr Forschungsarbeit sollte investiert werden, um herauszufinden, ob es doch möglich ist, mit einer differenzierteren Strategie Infarktpatienten, die gefährdet für einen arrhythmischen Tod sind, gezielter zu erkennen.  

Literatur

Faxén J et al. Incidence and Predictors of Out-of-Hospital Cardiac Arrest Within 90 Days After Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2020;76:2926–36

Wilber D. Early Post-Infarction Survival in the Modern Era. Reinforcing Old Lessons. J Am Coll Cardiol 2020;76:2937–9

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Bildnachweise
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Kardio-MRT (CMR, Late Gadolinium Enhancement PSIR)/© Mohamed Marwan, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen