Wie dringlich ist eine invasive Diagnostik bei Patienten mit einem Herzstillstand? Darüber wird noch immer diskutiert. Nun legt eine Analyse nahe, dass ein bestimmter Umstand für die Risikostratifizierung wichtig sein könnte – weil er die Prognose der Patienten wesentlich beeinflusst.

Die Prognose von Patientinnen und Patienten mit einem Herzstillstand außerhalb der Klinik (OHCA), die eine PCI erhalten haben, hängt offenbar wesentlich von ihrem Bewusstseinszustand zum Zeitpunkt der Klinikaufnahme ab. Das legt eine aktuelle Analyse des prospektiven Bern PCI-Registers nahe.

Wie die Autoren um Dr. Alessandro Spirito berichten, hatten die im Rahmen des Registers untersuchten OHCA-Patienten eine deutlich schlechtere Prognose, wenn sie bei Klinikaufnahme bewusstlos waren, im Vergleich zu Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom (ACS), die keinen Kreislaufstillstand erlitten hatten. Herzstillstandpatienten ohne Bewusstseinsverlust hatten dagegen vergleichbare Überlebenschancen wie ACS-Patienten.

76% der Herzstillstandpatienten waren bei Klinikaufnahme bewusstlos

Im Rahmen des Registers wurden 16.177 zwischen 2011 und 2019 an der Universitätsklinik Bern mittels PCI behandelte Patienten ein Jahr lang nachverfolgt. Bei 8.695 (53,8%) war der Eingriff wegen eines ACS ohne vorausgehenden Herzstillstand vorgenommen worden. 608 via PCI behandelte Personen (3,8%) hatten im Vorfeld des Eingriffs einen OHCA erlitten, von diesen wiederum waren 76,0% bewusstlos, als sie in der Klinik eintrafen, 24,0% waren bei Bewusstsein.

Dreifach erhöhtes Sterberisiko bei Bewusstlosigkeit

Laut einer multivariaten Analyse hatten ausschließlich die bewusstlos ankommenden OHCA-Patienten ein im Vergleich zur restlichen ACS-Population erhöhtes Risiko, im kommenden Jahr zu versterben: Ihr Sterberisiko war um mehr als das Dreifache erhöht (adjustierte Hazard Ratio: 3,27; p ˂ 0,001). Die meisten Todesfälle passierten innerhalb der ersten 30 Tage nach dem Eingriff. Besser sah die Situation für OHCA-Patienten aus, die bei Bewusstsein waren, als sie im Krankenhaus eintrafen: Sie wiesen eine zur ACS-Gesamtpopulation vergleichbare Sterblichkeit auf.  

Eine zum Zeitpunkt der Klinikaufnahme vorhandene Bewusstlosigkeit stellte sich auch als unabhängiger Prädiktor für die kardiovaskuläre Mortalität heraus (HR: 2,00; p ˂ 0,001). Darüber hinaus war das Risiko für definitive Stentthrombosen sowie für moderate bis schwere Blutungen (BARC 3 oder 5) für die betroffenen Patientinnen und Patienten um mehr als das Doppelte erhöht (HR: 2,40 bzw. 2,51).

Bewusstlosigkeit als Entscheidungskriterium?

Nach Ansicht von Spirito und Kollegen könnte diese Erkenntnis für das Management von OHCA-Patienten durchaus wichtig sein – insofern, dass der Bewusstseinszustand des Patienten bei der Entscheidung bzgl. der weiteren Diagnostik/Therapie womöglich berücksichtigt werden sollte: „Unsere Studie ist die erste, die eine solide Rationale dafür liefert, OHCA-Patienten, die einer PCI unterzogen werden, nach ihrem Bewusstseinszustand bei Klinikaufnahme zu stratifizieren“, erläutern die Berner Kardiologen die potenziellen Implikationen.

Empfohlen wir eine solches Vorgehen bereits in einem 2014 publizierten Konsensuspapier europäischer Experten: Demnach sollten OHCA-Patienten mit Verdacht auf ein ACS, die bei Bewusstsein sind, unmittelbar (falls STEMI) oder rasch (˂ 2 Stunden, falls NSTE-ACS) einer invasiven Koronardiagnostik zugeführt werden, sie sollten also wie Hochrisiko-ACS-Patienten behandelt werden. Komatös eintreffende OHCA-Patienten, die EKG-Kriterien für einen STEMI aufweisen, sollten den Experten zufolge unverzüglich ins Katheterlabor gebracht werden.

Allerdings kann auf Basis der aktuellen Daten keine Aussage darüber getroffen werden, ob eine solche, an den Bewusstseinszustand des Patienten angepasste Revaskularisation-Strategie tatsächlich von Vorteil ist. Die Studie war nämlich nicht randomisiert. Und die Entscheidung, ob ein Patient ins Katheterlabor gebracht und einer PCI unterzogen wird, traf der behandelte Arzt/die behandelte Ärztin.