Nachrichten 16.04.2020

Plötzlicher Herztod: Risikopatienten mit dem EKG aufspüren

KHK-Patienten sind besonders gefährdet für einen plötzlichen Herztod, doch nicht alle im gleichem Maße. Wie lassen sich Risikopatienten, denen ein ICD vielleicht das Leben retten würde, besser identifizieren? Ein neuer EKG-Score könnte helfen. 

Die Risikostratifizierung für einen plötzlichen Herztod ist schwierig. Zwar weiß man, dass die häufigste zugrunde liegende Ursache eine koronare Herzerkrankung (KHK) ist und KHK-Patienten ein zehnmal höheres Risiko haben als die Allgemeinbevölkerung.

Doch auch innerhalb dieser Patientengruppe unterscheidet sich das individuelle Risiko deutlich. Welche Patienten aufgrund ihres hohen Herztodrisikos von einer Implantation eines Kardioverters-Defibrillators (ICD) profitieren würden, lässt sich deshalb nur schwer beurteilen. Orientiert man sich an den Leitlinien, ist das Hauptkriterium für eine ICD-Indikation eine linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) unterhalb von 30–35%.

„Doch mehr als 70% der plötzlichen Herztode treten bei Patienten auf, bei denen laut der aktuellen Leitlinienkriterien kein ICD indiziert gewesen wäre“, machen Kardiologen um Dr. Neel Chatterje im „European Heart Journal“ deutlich.

Ziel: Indikationsstellung für ICD optimieren

Die US-Wissenschaftler haben deshalb einen neuen, auf EKG-Markern basierten Score entwickelt, um genau unter dieser großen Population, die mit dem Standardvorgehen aus dem Raster fallen würde, die besonders gefährdeten Patienten identifizieren zu können.

Und ihre Mühe hat sich ausgezahlt: Mit einem einfachen Standard 12-Kanal-EKG, in Kombination mit anderem bekannten Risikofaktoren, einschließlich der LVEF, habe sich die Risikostratifizierung von KHK-Patienten bedeutend verbessern lassen, resümieren die Studienautoren in der entsprechenden Publikation.

Datenbasis des neuen Vorhersagemodells ist die PRE-DETERMINE-Kohorte und ein begleitendes Register. Gesammelt wurden die Follow-up-Daten von insgesamt 5.462 Patienten, die einen Herzinfarkt erlitten hatten und/oder eine mild bis moderat eingeschränkte LVEF (35–50%) aufwiesen – die laut der aktuellen Leitlinienkriterien also nicht für einen ICD infrage gekommen wären.

Einfache EKG-Routinemarker

Für ihr Vorhersagemodell nutzten Chatterje und Kollegen einfach messbare Routine-Parameter aus einem Standard-12-Kanal-EKG, von denen bereits bekannt war, dass sie mit einem erhöhten Arrhythmie-Risiko einhergehen. Die besondere Leistung der US-Wissenschaftler war im Prinzip, dass sie diese Risikomarker nach ihrer zugrunde liegenden Pathophysiologie strukturiert (anatomisch, autonom, De/Repolarisation) und geprüft haben, inwieweit diese während des gut fünfjährigen Follow-ups unabhängig zum Herztod-Risiko der Studienkohorte beigetragen haben.

Hier ist das Risiko besonders hoch

Nach multivariater Adjustierung auf LVEF, klinische Charakteristika und andere mit einer erhöhten Mortalität einhergehender Faktoren stellten sich folgende EKG-Anzeichen als unabhängige Herztod-Risikofaktoren heraus:

  • anatomische Risikofaktoren: linksventrikuläre Hypertrophie (Hazard Ratio, HR: 2,09) und pathologische Q-Welle (HR: 1,95) – jeweils 1 Punkt.
  • Depolarisations-Risikofaktoren: Verbreiterung der QRS-Dauer (HR für 80–110 ms: 2,3; HR für ˃ 110 ms: 2,72) – 1 Punkt für 80–110 und 2 Punkte für ˃ 110 ms.
  • Repolarisations-Risikofaktoren: verlängertes QTc- bzw. JTc-Intervall (HR bei ≥ 360 ms: 1,5) – 1 Punkt.

Die Patienten kategorisierten die Wissenschaftler daraufhin in drei Risikogruppen: geringes Risiko (0–1 Punkte), mittleres (2 Punkte) und hohes Risiko (≥3). 

Und diese Kategorien spiegelten tatsächlich das Herztod-Risiko der Patienten aus der PRE-DETERMINE-Kohorte wider: So war das Risiko, innerhalb von 5 Jahren einen plötzlichen Herztod zu erleiden, für Patienten mit ≥ 3 EKG-Markern fast dreimal so hoch als für jene aus der Niedrigrisikogruppe (bei 6,2% vs. 1,5% kam es zu einem solchen Ereignis; HR: 2,87; p˂ 0,001).

Dieser Zusammenhang konnte in einer weiteren Kohorte (ARTEMIS: 1.900 Patienten mit einer geringeren Herzinfarkt-Inzidenz und fast vollständig vorhandenen Autopsiebefunden) bestätigt werden: mit einem viermal so hohen Herztod-Risiko für Patienten in der Hochrisiko- im Vergleich zu Niedrigrisikogruppe (5,2% vs. 0,9%; HR: 3,88; p˂ 0,001).   

Neuer EKG-Score spezifischer als LVEF

Entscheidend ist auch, dass sich mit diesem EKG-Score das Herztod-Risiko viel spezifischer vorhersagen lassen konnte als mit der LVEF. Denn die LVEF ging in den beiden Kohorten prinzipiell mit einem erhöhten Sterberisiko einher. Sprich, viele Patienten mit eingeschränkter LVEF verstarben zwar, aber eben nicht an einem plötzlichen Herztod, sondern an einer anderen Ursache, der ICD hätte ihnen also nichts gebracht. Der EKG-Score hingegen war signifikant stärker mit dem Herztod-Risiko assoziiert als mit dem herztod-unabhängigen Sterberisiko (HR: 2,87 vs. 1,38; p = 0,003).

Je höher das Risiko eines Patienten laut dem neuen EKG-Score war, desto wahrscheinlicher war es auch, dass er an einem plötzlichen Herztod verstarb und nicht an einer anderen Ursache (16,5% der Todesfälle in der Niedrig-, 20,2% in der Medium- und 24,9% in der Hochrisikogruppe gingen auf einen plötzlichen Herztod zurück).  

Nach Hinzunahme des EKG-Scores zu den üblichen klinischen Risikofaktoren habe man ein Drittel der Patienten aus der ARTEMIS-Kohorte korrekt in eine andere Kategorie reklassifizieren können, verdeutlichen Chatterje und Kollegen den Mehrwert ihres Vorhersagemodells.

Was hätte ein ICD den Hochrisikopatienten gebracht?

Die entscheidende Frage ist nun, wie viele Todesfälle die Implantation eines ICD bei dem nach diesem neuen Modell kategorisierten Hochrisikopatienten verhindert hätte? Dies lässt sich rückblickend selbstverständlich nur schätzen.

Demzufolge hätte eine ICD-Therapie das Gesamtsterberisiko der Hochrisikopatienten in der Gesamtkohorte um relativ 15% gesenkt. 27 dieser Patienten hätte man ein solches Device implantieren müssen, um ein Leben zu retten. Beschränkt man sich nur auf jene KHK-Patienten in der höchsten EKG-Kategorie, deren LVEF moderat eingeschränkt ist (35–50%), liegt die Number Needed to Treat (NNT) mit 22 sogar noch niedriger.

Eine randomisierte Studie (die nach Berechnungen der Studienautoren für eine ausreichende Power allerdings eine Teilnehmerzahl von mind. 2900 benötigt) muss nun zeigen, ob sich dieser theoretische Nutzen in der Realität bestätigen lässt.  

Literatur

Chatterjee NA et al. Simple electrocardiographic measures improve sudden arrhythmic death prediction in coronary disease. Eur Heart J. 2020 Apr 7. pii: ehaa177. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa177.

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Transthorakale Echokardiografie/© Monique Tröbs, Mohamed Marwan, Universitätsklinikum Erlangen
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