Nachrichten 21.10.2021

Bestimmte Antibiotika könnten Herztod-Risiko von Dialysepatienten erhöhen

Dialysepflichtige Patienten sind besonders gefährdet, an einem plötzlichen Herztod zu versterben. Eine aktuelle Analyse legt nun nahe, dass bestimmte Antibiotika das Risiko erhöhen könnten. Was heißt das nun für die Praxis?

Wenn dialysepflichtige Patienten aufgrund einer Atemwegsinfektion ein Antibiotikum benötigen, sollte bei der Medikamentenwahl womöglich auch das kardiale Sicherheitsprofil berücksichtigt werden. Denn einer aktuellen Analyse zufolge könnten bestimmte Antibiotika für diese Patienten ein erhöhtes Risiko für plötzliche Herztode bergen.

Fluorchinolon-Antibiotika unter Verdacht

Gemeint sind Fluorchinolone, die häufig verschrieben und prinzipiell auch gut verträglich sind. Allerdings können diese Antibiotika eine Verlängerung der QT-Zeit triggern, bergen damit ein Risiko für lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen wie Torsade de Pointes (TdP) und somit auch für die Entstehung eines plötzlichen Herztodes. Allerdings ist die Datenlage dazu inkonsistent, womöglich auch deshalb, weil die Gefährdung vom kardiovaskulären Risiko der Patienten abhängt, also nicht für alle Menschen gleich ist.  

Diese Hypothese hat US-Mediziner um Prof. Magdalene Assimon dazu gebracht, die kardiale Sicherheit von Fluorchinolonantibiotika bei einer besonders gefährdeten Patientenpopulation zu untersuchen: nämlich Patienten, die aufgrund einer Niereninsuffizienz eine Hämodialyse benötigen. 

In einem USA-weiten Niereninsuffizienz-Register konnten sie 264.968 davon betroffene Patienten ausfindig machen. Insgesamt waren bei diesen 626.322 Antibiotikabehandlungsepisoden initiiert worden: darunter waren 251.726 Verordnungen von Fluorchinolon aufgrund von respiratorischen Infekten (Levofloxacin oder Moxifloxacin, oral) und 374.596 Behandlungen mit Amoxicillin oral. Letzteres zogen Assimon und Kollegen als Vergleichsgruppe heran, da Amoxicillin ebenfalls für die Behandlung respiratorischer Infekte eingesetzt wird, aber im Gegensatz zu Fluorchinolonen nicht mit einer QT-Zeit-Verlängerung assoziiert ist.

Relatives Risiko fast doppelt so hoch

Die US-Mediziner setzten die in den folgenden fünf Tagen nach Beginn der Antibiotikagabe aufgetretenen Fälle von plötzlichen Herztoden mittels einer inversen Wahrscheinlichkeitsgewichtung in Beziehung zu dem jeweils verordnetem Antibiotikum.

Dieser statistische Vergleich ergab, dass das relative Risiko für einen plötzlichen Herztod unter Fluorchinolon-Gabe fast doppelt so hoch ist als unter einer Behandlung mit Amoxicillin (gewichtete Hazard Ratio, HR: 1,95). Die Inzidenzraten lagen bei entsprechend 105,7 vs. 40 Fällen pro 100.000 Behandlungsepisoden.

Die zu beobachtende Risikoerhöhung unter Fluorchinolon hat sich auch in allen zusätzlich vorgenommen Sensitivitätsanalysen bestätigt. Am höchsten sei das Risiko bei den Patienten gewesen, die neben einem Fluorchinolon noch andere Medikamenten mit bekanntem TdP-Risiko eingenommen hätten, berichten die Studienautoren von ihren Ergebnissen.

Konsequenzen für die Praxis?

Was heißt das jetzt für die Praxis? Die US-Mediziner raten angesichts dieser Befunde zu einem umsichtigen Einsatz von Fluorchinolonantibiotika in dieser speziellen Patientenpopulation. Sie raten deshalb aber nicht prinzipiell davon ab! Fluorchinolone sollten weiterhin an Patienten, die eine Hämodialyse erhalten, verordnet werden, wenn die Wirkung einer Amoxicillin-basierten Antibiotikabehandlung als suboptimal beurteilt werde, stellen sie klar.

Die Entscheidung sollte laut der Studienautoren individualisiert getroffen und dabei sowohl die klinischen Vorteile als auch das potenzielle kardiale Risiko berücksichtigt werden. Und diese Risiko-Nutzen-Abwägung kann durchaus zugunsten des Fluorchinolon ausfallen. Denn, wie Assimon und Kollegen betonen, ist die absolute Risikoreduktion für einen plötzlichen Herztod, die erreicht wird, wenn statt einem Fluorchinolon Amoxicillin eingesetzt würde, gering: So würde ihrer Berechnung nach bei 2.273 Fluorchinolon-Behandlungsepisoden innerhalb von fünf Tagen ein zusätzlicher Herztod  auftreten. „Da eine Pathogen-zielgerichtete Behandlung respiratorischer Infektionen sehr wichtig ist, überwiegt wahrscheinlich das Risiko einer Unterbehandlung, das durch eine Amoxicillin-basierte Antibiotikagabe entstehen kann, das potenzielle kardiale Risiko einer Behandlung mit einem respiratorischen Fluorchinolon“, machen sie deutlich.

Spezielle Vor- und Nachsorge

Trotzdem sollte ihrer Ansicht nach die Verordnung eines Fluorchinolon in dieser Patientengruppe nicht ohne Vorkehrungen erfolgen. Wenn sich dafür entschieden werde, sollten die Ärzte ein EKG-Monitoring davor und während der Behandlung in Betracht ziehen, speziell bei Hochrisikopatienten, so Assimon und Kollegen.

Besonders achtgeben sollte man ihrer Ansicht nach auch auf potenzielle Medikamentenwechselwirkungen. „Obwohl davon abgeraten wird, kam es in unserer Studie häufig vor, dass respiratorische Fluorchinolone gemeinsam mit anderen Medikamenten, für die ein hohes TdP-Risiko bekannt ist, eingesetzt wurden“, geben sie zu bedenken. Das sei bei fast 20% aller verordneter Fluorchinolon-Episoden der Fall gewesen.

Zu berücksichtigen gilt es, was die Interpretation der Ergebnisse betrifft, dass die Studie retrospektiver Natur war, und damit gewissen Limitationen unterworfen ist. So könnten Faktoren, die die Ärzte entweder zur Fluorchinolon- oder zur Amoxicillin-Gabe bewegt haben, Einfluss auf das Ergebnis genommen haben, obwohl im Rahmen der statistischen Analyse auf diverse klinische Parameter adjustiert wurde.

Literatur

Assimon MM et al. Analysis of Respiratory Fluoroquinolones and the Risk of Sudden Cardiac Death Among Patients Receiving Hemodialysis. JAMA Cardiol. 2021. doi:10.1001/jamacardio.2021.4234

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