Nachrichten 23.12.2021

Nach ICD-Implantation: Ab wann ist Autofahren sicher möglich?

Wer einen ICD zur Sekundärprävention implantiert bekommt, darf erstmal kein Autofahren, je nach Land zwischen drei und sechs Monate lang. Neuesten Daten zufolge scheint die kürzere Zeitspanne ausreichend sicher zu sein.

Wann dürfen Patienten nach einer ICD-Implantation wieder Autofahren? Die Antwort auf diese Frage hängt u.a. von der Indikation (ICD zur Primär- oder Sekundärprophylaxe) und von den Vorschriften in den jeweiligen Ländern ab. Generell geht man davon aus, dass bei Patienten mit einer sekundärprophylaktischen Indikation die Gefahr von einem plötzlichen Bewusstseinsverlust höher ist als bei Personen, die den ICD zur Primärprophylaxe erhalten haben. Deshalb ist die Einschränkung der Fahrerlaubnis im Falle einer sekundärprophylaktischen Implantation in der Regel deutlich länger.

Drei Monate scheinen sicher genug

Viele Industrieländer, u.a. die USA und Kanada, setzen die Grenze in diesem Falle bei sechs Monaten. Die europäischen Leitlinien und auch die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) sehen dagegen eine Fahreignung für Patienten nach sekundärprophylaktischer ICD-Implantation bereits nach drei Monaten gegeben, wenn in dieser Zeit keine Rhythmusstörungen aufgetreten sind.

Einer aktuellen retrospektiven Studie (DREAM-ICD-2) zufolge scheinen die hiesigen Empfehlungen tatsächlich ausreichend zu sein. „Unsere Ergebnisse unterstützen die von den europäischen Leitlinien vorgeschlagene dreimonatige Einschränkung der Fahrerlaubnis“, lautet das Fazit der Autoren um Prof. Christian Steinberg. Ihre Einschätzung begründen sie mit der Beobachtung, dass die Inzidenz von angemessenen Schockabgaben und Kammerarrhythmien, die in einem plötzlichen kardiovaskulär bedingten Kontrollverlust resultieren, in heutigen Zeiten deutlich niedriger ist als in früheren Berichten. Zudem nehme das Risiko für eine solche Komplikation nach den ersten drei Monaten signifikant ab, so die kanadischen Kardiologen.

Risiko sinkt nach den ersten 3 Monaten deutlich

Für ihre Analyse haben Steinberg und Kollegen Daten von 721 Patienten, die in drei kanadischen Zentren zwischen 2016 und 2019 einen ICD zur Sekundärprophylaxe erhalten haben, ausgewertet. Das mediane Follow-up betrug 760 Tage. Das Risiko, nach der Implantation eine erneute Kammerarrhythmie zu erleiden, war für die Betroffenen in den ersten drei Monaten am höchsten: 34,3% erlitten in dieser Zeit eine ventrikuläre Arrhythmie, die eine adäquate ICD-Therapieabgabe zur Folge hatte. In der Folge nahm das Risiko deutlich ab: zwischen dem 3. und 6. Monat lag die kumulative Inzidenz bei 10,6%, zwischen dem 6. und 12. Monat bei 11,7%.

Die entsprechenden Inzidenzraten pro 100 Patiententage liegen bei 0,48 Fällen (bis 3 Monate), 0,28 Fällen (bis 6 Monate) und 0,2 Fällen (bis 1 Jahr) (p ˂ 0,001).

„Restriktion auf drei Monate scheint sicher und angemessen“

Ein weiterer wichtiger Parameter für die Beurteilung der Fahrtüchtigkeit ist das Risiko für das Auftreten von arrhythmogen Synkopen, weil diese wesentlich zum Risiko für einen plötzlichen kardiovaskulär bedingten Kontrollverlust beitragen. In der Studie erlitten 1,8% der Patienten in den ersten drei Monaten nach der ICD-Implantation eine arrhythmoge Synkope. Nach drei Monaten nahm die kumulative Inzidenz deutlich ab und lag zwischen Tag 91 und 180 nur noch bei 0,4% (p ˂ 0,001). 

Dabei sei das Gesamtrisiko für ein solches Ereignis in dieser Kohorte deutlich niedriger gewesen als in früheren Populationen, ordnen Steinberg und Kollegen ein. Das gilt auch für Kammerarrhythmien bzw. angemessene ICD-Therapien, auch hier war die Inzidenz deutlich niedriger als in früheren Studien. Die kanadischen Kardiologen erklären sich das abnehmende Risiko durch die Fortschritte, die in den letzten 20 Jahren im Management und der Behandlung kardiovaskulär erkrankter Patienten gemacht wurden. Sie schätzen deshalb eine dreimonatige Einschränkung der Fahrerlaubnis nach sekundärprophylaktischer ICD-Implantation für die meisten Patienten als „sicher und angemessen“ ein.

Steinberg und Kollegen berufen sich bei ihrer Einschätzung auf die sog. Schädigungswahrscheinlichkeit (RH). Dabei handelt es sich um eine Berechnungsformel, die von der kanadischen Kardiologie-Gesellschaft zur Abschätzung der Fahrtauglichkeit bei Herzerkrankungen entwickelt wurde. Sie setzt sich aus den Komponenten „Zeit am Steuer“ (TD), „Art des Kraftfahrzeugs“ (V), „Risiko für plötzlichen kardiovaskulär bedingten Kontrollverlust“ (SCI) und der „Wahrscheinlichkeit des Unfallrisikos“ (AC), also ob ein Ereignis tödlich oder mit Schwerverletzten ausgeht, zusammen (RH=TD × V × SCI × Ac). Eine Schädigungswahrscheinlichkeit von 0,005% wird dabei als noch akzeptabel eingestuft. Die in der Studie errechneten Wahrscheinlichkeiten liegen deutlich unter dieser Grenze, am höchsten war die RH innerhalb der ersten drei Monate. 

Länder sollten 6-Monats-Grenze überdenken

Länder, die an einer sechsmonatigen Beschränkung festhalten, sollten Steinberg und Kollegen zufolge deshalb über eine Änderung der Empfehlungen nachdenken. Zwar seien Einschränkungen für die Sicherheit des Patienten und die öffentliche Sicherheit notwendig, betonen die Kardiologen. Für die Betroffene seien sie aber unbequem und hätten Folgen für die Lebensqualität und das alltägliche Leben, begründen sie ihre Forderung. Des Weiteren argumentieren sie, dass anonymen Umfragen zufolge viele Patienten entsprechende Vorschriften nicht einhalten. „Es ist wahrscheinlich, dass kürzere Einschränkungen der Fahrerlaubnis bei den betroffenen Patienten zu einer verbesserten Adhärenz führen“, führen sie ihre Argumentierung aus.

Einschätzung gilt nur für Privatfahrer

Diese Einschätzung bezieht sich allerdings nur auf Privatfahrer. Bei Berufsfahrern ist von einem deutlich höheren Gefahrenpotenzial auszugehen, weil sie üblicherweise länger hinterm Steuer sitzen und andere Fahrzeugtypen bedienen. Ein Berufsfahrer erhält deshalb nach einer ICD-Implantation in der Regel keine Fahrerlaubnis mehr, egal ob er den Defi aus primär-oder sekundärprophylaktischen Gründen erhalten hat.

Darüber hinaus sollte bei der Beurteilung der Fahreignung nicht der ICD im Vordergrund stehen, worauf Dr. Dejan Mijic, Prof. Bernd Lemke und PD Dr. Harilaos Bogossian in einem Fortbildungsbeitrag der Fachzeitschrift „Herzschrittmachertherapie und Elektrophysiologie“ hinweisen. Eine fehlende Fahreignung sei nicht durch den implantierten Defibrillator bedingt, schreiben die Experten in dem Beitrag, „sondern alleine durch die kardiale Grunderkrankung und das damit verbundene arrhythmogene Risiko, insbesondere bei sekundärpräventiver Indikation“.

Info

Die gesetzlichen Regelungen für die Teilnahme am Straßenverkehr für Menschen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind in Deutschland in der Anlage 4 der Fahrerlaubnisverordnung (FeV) festgeschrieben. Die DGK hat auf Basis dieser Vorschriften und der Begutachtungsleitlinien der Bundesanstalt für Straßenwesen (BASt) vom 14.8.2017 im Jahr 2018 ein Update zur Fahreignung bei kardiovaskulären Erkrankungen herausgebracht. 


Literatur

Steinberg C et al. Driving Restrictions and Early Arrhythmias in Patients Receiving a Secondary Prevention Implantable Cardioverter-Defibrillator (DREAM-ICD-II study). Circulation 2021; https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056471

Pocket-Leitlinie der DGK: Fahreignung bei kardiovaskulären Erkrankungen, Update 2018, Börm Bruckmeier Verlag GmbH, 2018

Mijic D, Lemke D, Bogossian H. Fahreignung bei implantierten kardiovaskulären elektrischen Geräte. Herzschr Elektrophys 2019; 30:150–155 https://doi.org/10.1007/s00399-019-0626-y

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