Nachrichten 12.07.2019

ICD-Prophylaxe schützt Dialyse-Patienten nicht vor dem Herztod

Der Nutzen implantierbarer Defibrillatoren (ICD) zur Prävention des plötzlichen Herztods ist durch zahlreiche randomisierte Studien belegt. Dialyse-Patienten mit einer fortgeschrittenen Niereninsuffizienz scheinen davon aber nicht zu profitieren.

Bis heute gibt es keine wirksame Therapie, um Patienten mit einer terminalen Niereninsuffizienz effektiv vor dem plötzlichen Herztod zu schützen. Vor allem im Stadium der Dialysepflicht ist dieses Risiko sehr hoch. Verantwortlich dafür werden unter anderem Arrhythmien, Elektrolytverschiebungen, Myokardischämien und hämodynamischer Stress gemacht. Im Rahmen einer niederländischen Studie wurde der Frage nachgegangen, ob ein prophylaktisch eingesetzter Defibrillator bei dieser schwer kranken Patientengruppe Schutz vor Herzstillstand bietet.

Nephrologen standen der Implantation skeptisch gegenüber

Die Initiatoren hatten ursprünglich vor, innerhalb von zwei Jahren 200 Dialyse-Patienten mit einer linksventrikuläre Ejektionsfraktion von mindestens 35% an insgesamt 17 Zentren für diese prospektive, randomisierte und kontrollierte Studie zu rekrutieren. Das Follow-up war für vier Jahre geplant, lag dann aber im Schnitt bei 6,8 Jahren.

Es zeigte sich, dass die behandelnden Nephrologen sehr zurückhaltend darauf reagierten, ihre Patienten an der Studie teilnehmen und einer Implantation unterziehen zu lassen. Deswegen lief die Studie deutlich länger als geplant, von Juni 2007 bis Januar 2018. Im Februar 2018 wurde die Studie gestoppt.

Mehr Fälle von plötzlichem Herztod nach dem Eingriff als in der Kontrollgruppe

Bis dahin hatten 188 Patienten (Durchschnittalter 67 Jahre) mit schwerer Niereninsuffizienz an der Studie teilgenommen. Knapp drei Viertel von ihnen waren dialysepflichtig. Alle wurden vor der Randomisierung sorgfältig untersucht. Neben Blutuntersuchungen, unterliefen alle Patienten einem EKG, einem Echokardiogramm und einem Multislice-CT. Bis Anfang 2018 war insgesamt 97 Patienten ein Defibrillator implantiert worden. Die Kontrollgruppe bestand aus 91 Patienten.

Im Laufe des Studienzeitraums verstarben insgesamt 99 (52,7%) der 188 Patienten, 52 (53,6%) der Defibrillator-Gruppe und 47 (51,6%) der Kontrollgruppe. 19 (10,1%) Patienten verstarben an einem plötzlichen Herztod. Davon stammten 11 (11,3%) aus der Defibrillator-Gruppe und 8 (8,8%) aus der Kontrollgruppe. Die kumulative Inzidenz für einen plötzlichen Herztod lag nach fünf Jahren bei den Defibrillator-Patienten bei 9,7%, bei den Teilnehmern der Kontrollgruppe bei 7,9%. Damit ergibt sich eine Hazard Ratio von 1,32 (95% Konfidenzintervall 0,53 – 3,29; p = 0,92).

Defibrillatoren mussten teilweise wieder entfernt werden

Diese enttäuschenden Ergebnisse dürften zumindest teilweise auf die hohe Zahl an unerwünschten Begleiterscheinungen zurückzuführen sein. Bei 22 Patienten und damit 27,5% kam es nach der Implantation zu insgesamt 25 Ereignissen. Zu den wichtigsten Komplikationen zählten bakterielle Infektionen, wegen derer bei insgesamt sechs Patienten der Defibrillator wieder entfernt werden.

Die erste randomisierte, kontrollierte Studie, bei der die Auswirkungen eines präventiv implantieren Defibrillators bei schwer niereninsuffizienten Patienten untersucht wurde, zeigt somit, dass ein prophylaktisch eingesetzter Defibrillator dieser schwer kranken Patientengruppe eher schadet als nutzt .

Literatur

Jukema JW et al: Prophylactic Use of Implantable Cardioverter-Defibrillators in the Prevention of Sudden Cardiac Death in Dialysis Patients. Circulation 2019. doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.039818

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