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29.07.2017 | Plötzlicher Herztod | Nachrichten

Das rechte Maß wahren

Plötzlicher Herztod beim Sport: ursächliche Faktoren

Autor:
Prof. Dr. med. Angelika Lindinger

Dass regelmäßige körperliche Aktivität lebensverlängernd wirkt, war Konsens der gemeinsamen Sitzung von DGK und der EHRA*-AG Arrhythmien.

Über sportliche Aktivitäten unterschiedlicher Intensität und deren Korrelation mit dem plötzlichen Herztod (SCD) wird viel diskutiert. Dies betrifft sowohl die Vorhersagbarkeit des SCD als auch die Trefferquoten einzelner Screeningmethoden und die damit verbundene Vermeidbarkeit kritischer Zustände. Einigkeit herrscht darüber, dass eine moderate regelmäßige körperliche Aktivität lebensverlängernd wirkt.

Dr. Philipp Bohm, Zürich, stellte Ergebnisse aus dem deutschen „Sudden Cardiac Death Register“ (www.scd-deutschland.de) vor: 96 % der plötzlichen Todesfälle ereigneten sich beim Freizeitsport von Männern im Alter zwischen 40 und 70 Jahren, und zwar am häufigsten beim Fußballspielen, Joggen und Fahrradfahren. Nur 12 % der Betroffenen hatte vorher über Symptome geklagt. Als Ursache wurde überwiegend eine koronare Herzkrankheit ausgemacht. Bei Athleten in der Altersgruppe unter 35 Jahren wurden dagegen ursächlich vor allem eine hypertrophe Kardiomyopathie, die arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVC), eine Myokarditis und Fehlabgänge/-verläufe der Koronararterien gefunden.

Mehr Plaquerupturen im Alter

Mit zunehmendem Alter gewinnt die koronare Herzkrankheit an Bedeutung. Man geht davon aus, dass es sich dabei um akute Plaquerupturen handelt, die sich unter körperlicher Belastung häufiger ereignen als in Ruhe. Das EKG hat hier einen geringen prädiktiven Aussagewert. Deswegen sollte – zumindest bei älteren Freizeitsportlern – zusätzlich in regelmäßigen Abständen eine Belastungsuntersuchung durchgeführt werden.

Dr. Domenico Corrado, Padua, und seine Arbeitsgruppe beschäftigen sich seit mehr als 25 Jahren mit dem Thema SCD. Er betonte, dass Sportler im Jugend- und jungen Erwachsenenalter ein etwa dreimal höheres Risiko für SCD jeglicher Genese haben als Ältere. Das Ruhe-EKG als Screeningmethode ist nach seinen Erfahrungen hilfreich zur Abklärung von hypertrophen Kardiomyopathien (HCM), ARVC und Fehlverläufen von Koronararterien, bei Ionenkanalerkrankungen aber nur in limitiertem Umfang. In Studien aus den USA und in Padua war das EKG bei 96 % der HCM und bei 88 % der ARVC in sportbedingten Todesfällen pathologisch. Bei einem EKG-Screeningprogramm in der Region Venetien wurden 3 % der Sportler wegen pathologischer Befunde vorab disqualifiziert, 60 % davon wegen kardiovaskulärer Befunde. Mit der für alle Wettkampfsportler eingeführten sportmedizinischen Vorsorgeuntersuchung konnte die SCD-Rate zwischen 1979 und 2004 signifikant von 3,6 auf 0,4 pro 100.000 Personenjahre reduziert werden.

Corrado wies u. a. auch auf den Mitralklappenprolaps (MKP) hin, bei dem sowohl eine Fibrose im Bereich der Papillarmuskeln der Mitralklappe als auch im posterioren Anteil des LV besteht. Der MKP muss damit als Ursache schwerer ventrikulärer Rhythmusstörungen in Betracht gezogen werden. Deshalb sollte bei Sportlern mit MKP eine MRT-Untersuchung durchgeführt werden.

Aufschlussreich waren die Mitteilungen von Prof. Hein Heidbuchel, Antwerpen, über generell zugrunde liegende Triggermechanismen für den SCD bei Athleten. Er wies auf die verschiedenen (patho-) physiologischen Abläufe des Herz-Kreislauf-Systems unter Belastung hin. Neben Triggern wie erhöhter vegetativer Tonus, erhöhte Körpertemperatur, Dehydratation, Verschiebungen im Ionen- und Säurebasenhaushalt sowie Myokardischämien ergeben sich weitere, durch myokardiale Dehnung und Kreislaufbeanspruchung verursachte Veränderungen. So steigt nicht nur der arterielle Blutdruck unter Belastung an; auch der systolische Pulmonalarteriendruck steigt mit der Belastungsintensität an, und zwar bei Nichtathleten auf max. 50 mmHg und bei kompetitiven Athleten auf 90 mmHg.

In Untersuchungen an Profiradfahrern wurde ferner gezeigt, dass die endsystolischen und enddiastolischen Volumina des rechten Ventrikels (RV) unter Belastung deutlicher zunahmen als die des linken Ventrikels (LV). Auch der Wandstress des RV war höher als der des LV, und rechtsventrikuläre Ejektionsfraktion (EF) war am Belastungsende niedriger als die des LV.

Aufgrund dieser Befunde wurde der Begriff einer belastungsinduzierten Desmosomal-negativen ARVC eingeführt. Vor allem intensive körperliche Aktivitäten können als kardiale Triggerfaktoren agieren, resümierte Heidbuchel. Sie induzieren ein positives Herz-Remodelling, das als „Sportlerherz“ bekannt ist. Sie können aber auch ein negatives Remodelling hervorrufen, das sich in Form von ARVC-ähnlichen Befunden am RV und mit vermehrter Fibrose am LV zeigt.

Ganz generell können Veränderungen von Volumen und Wandstress sowohl in den Vorhöfen als auch in den Kammern Arrhythmien auslösen. Dem RV, als dem schwächeren der beiden Herzkammern, ist somit bei starker sportlicher Aktivität vermehrte Aufmerksamkeit zu widmen. Das Belastungsausmaß scheint dabei eine wichtige Rolle zu spielen.

Die Antwort des Referenten auf die Frage des besorgten Vorsitzenden, der einem regelmäßigen Ausdauertraining als Läufer und Radfahrer nachgeht, war somit die der Beachtung des „rechten Maßes“.


* EHRA: European Heart Rhythm Association

Literatur