Onlineartikel 12.04.2016

Postoperatives Vorhofflimmern – welche Behandlung ist die beste?

US-Untersucher haben in einer Studie erstmals Rhythmus- und Frequenzkontrolle als Behandlungsstrategien bei nach Herzoperationen neu aufgetretenem Vorhofflimmern verglichen – und in ihrer Wirksamkeit für gleich gut befunden.

Als Folge der chirurgischen Manipulationen am Herzen kommt es nach Bypass- oder Herzklappen-Operationen in bis zu 50 Prozent aller Fälle zum Auftreten von Vorhofflimmern. Ein allgemein anerkanntes Konzept zur Prävention dieser häufigen und für Patienten zum Teil belastenden postoperativen Komplikation ist noch nicht gefunden worden.

Auch ist bislang nicht geklärt, für welche Behandlungsstrategie sich im Fall einer solchen Arrhythmie am besten entschieden werden sollte. Optionen sind dabei die Wiederherstellung und Stabilisierung des Herzrhythmus mit Antiarrhythmika und/oder Elektrokardioversion (Rhythmuskontrolle) sowie alternativ die alleinige Herzfrequenzregulierung mit dromotrop wirkenden Substanzen wie Betablocker, Kalziumantagonisten vom Verapamil-Typ oder Digitalis (Frequenzkontrolle). In 2014 veröffentlichten gemeinsamen Leitlinien kardiologischer US-Fachgesellschaften (ACC, AHA, HRS) wird – auf Basis von limitierten Studiendaten – die Frequenzkontrolle mit Betablockern als First-Line-Option empfohlen.

Bei Patienten mit Vorhofflimmern ohne Bezug zu Operationen sind beide Optionen bereits in großen Studien wie AFFIRM systematisch verglichen worden. Relative Vorteile der einen oder anderen Strategie bezüglich der Mortalität haben sich dabei nicht ergeben - was eine Aufwertung der weniger aufwändigen Frequenzkontrolle zur Folge hatte.

Ein Drittel entwickelte Vorhofflimmern

Für Patienten mit postoperativem Vorhofflimmern fehlte bisher ein entsprechender Vergleich. Den liefert jetzt eine Gruppe von im Cardiothoracic Surgical Trials Network (CTSN) zusammengeschlossenen US-Untersuchern um Dr. Marc Gillinov, der die Ergebnisse beim ACC-Kongress in Chicago vorgestellt hat.

Beteiligt an der Studie waren 2109 Patienten mit Herzoperationen, von denen 523 (33%) nach dem herzchirurgischem Eingriff neu aufgetretenes Vorhofflimmern entwickelten. Diese Patienten sind dann randomisiert zwei Behandlungsgruppen mit Rhythmuskontrolle (mit Amiodaron und/oder Elektrokardioversion) oder Frequenzkontrolle (Betablocker, Kalziumantagonist oder Digoxin) als vorgesehener Therapie zugeteilt worden.

Jeweils rund 40% von ihnen waren einer isolierten Bypass- oder Herzklappen-Operation und 20% einer kombinierten Operation unterzogen worden. Am höchsten war die Inzidenz von neu aufgetretenem Vorhofflimmern mit 47% nach kombinierten Bypass- und Herzklappen-Operationen.

Kein Unterschied beim primären Endpunkt

Primärer Endpunkt war die Zahl der in Kliniken verbrachten stationären Tage innerhalb der ersten zwei Monate nach Randomisierung. Mit jeweils fünf Tagen in beiden Gruppen ergab sich für diesen Studienendpunkt kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Behandlungsgruppen, berichtete Gillinov.

Auf Basis der EKG-Befunde – ein kontinuierliches Rhythmusmonitoring war nicht vorgesehen - hatten nach 60 Tagen 94,2% (Frequenzkontrolle) und 98,3% (Rhythmuskontrolle) aller Patienten kein Vorhofflimmern mehr. Der Anteil der Patienten, die auf eine orale Antikoagulation gesetzt worden waren, belief sich auf 42,7% respektive 43,3%.

Aus diesen Ergebnissen lässt sich keine klare Präferenz zugunsten der einen oder anderen Therapieoption ableiten. Angesichts der nicht unerheblichen Nebenwirkungen von Amiodaron hält Gillinov es gleichwohl für sinnvoll, zumindest bei hämodynamisch stabilen Patienten mit postoperativem Vorhofflimmern die Frequenzkontrolle als initiale Strategie wählen.