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26.02.2016 | Nachrichten | Onlineartikel

Koronare Bypass-Operation

Präoperative ASS-Therapie: Kein Effekt, aber auch kein Risiko

Autor:
Peter Overbeck

Der Nutzen einer perioperativen Therapie mit ASS bei koronarer Bypass-Operation ist unklar: Schützt sie vor ischämischen Komplikationen oder erhöht sie - zum Leidwesen der Herzchirurgen - nur das Blutungsrisiko? Weder das eine, noch das andere, so die jetzt in einer placebokontrollierten Studie gefundene Antwort.

Thrombozytenhemmer wie Acetysalicylsäure (ASS) sollen Patienten mit Koronarerkrankung vor thrombotischen Ereignissen wie Herzinfarkt schützen, ohne bedrohliche Blutungen zu verursachen. Ob diese Rechnung speziell bei KHK-Patienten aufgeht, die einer koronaren Bypass-Operation unterzogen werden, lässt sich bislang nicht mit „evidenzbasierter“ Sicherheit beantworten. Randomisierte kontrollierte Studien mit ausreichend hohen Teilnehmerzahlen fehlen, Beobachtungsstudien sind zu widersprüchlichen Ergebnissen gekommen.

An herzchirurgischen Zentren war es lange gängige Praxis, ASS fünf bis sieben Tage vor einer Bypass-OP abzusetzen, um das Blutungsrisiko zu reduzieren. Kardiologen denken dagegen eher an die Gefahr, dass ein Stopp der ASS-Therapie thrombotische Komplikationen herausbeschwören könnte, nicht zuletzt bei Patienten mit noch nicht lange zurückliegender Stent-Implantation. Sie halten es für nicht ausgeschlossen, dass in dieser Phase eine Reduktion ischämischer Ereignisse wie Herzinfarkt und Schlaganfall durch fortgesetzte ASS-Behandlung klinisch stärker ins Gewicht fällt als eine mögliche Zunahme von Blutungen.

Uneinheitliche Leitlinien

Die unklare Studienlage spiegelt sich in uneinheitlichen Empfehlungen in den Leitlinien diverser Fachgesellschaften wider. Einige raten dazu, die ASS-Behandlung möglichst fortzusetzen, andere empfehlen, ASS wegen des Blutungsrisikos vor der Operation abzusetzen – wobei auch in der Frage, wie früh ASS vor der Operation abgesetzt werden soll, kein Konsens besteht.

Eine jüngst veröffentlichte Metaanalyse von Daten aus 13 kleineren Studien – viele davon mit methodischen Schwächen – kam auf Basis der Daten von knapp 2.400 KHK-Patienten zu dem Ergebnis, dass eine fortgesetzte perioperative ASS-Behandlung zwar die Herzinfarktrate reduzierte, dafür aber die Rate an Blutungen, Transfusionen und chirurgischen Reexplorationen erhöhte und keine Auswirkung auf die Mortalität hatte.

Vergleich mit Placebo in der ATACAS-Studie

Um definitive Empfehlungen geben zu können, bedarf es der wissenschaftlichen Prüfung im großen randomisierten Studien. Ergebnisse einer solchen Studie, die das Akronym ATACAS trägt, hat nun erstmals eine australische Arbeitsgruppe um Dr. Paul S. Myles von der Monash University in Melbourne vorgelegt.

In diese Studie sind 2100 KHK-Patienten mit geplanter koronarer Bypass-Operation aufgenommen worden. Voraussetzung dafür war, dass die Patienten zuvor entweder keine ASS-Therapie erhalten hatten oder diese mindestens vier Tage vor der Operation abgesetzt worden war. Aufgeteilt auf zwei Gruppen nahmen die Teilnehmer dann ein bis zwei Stunden vor der Operation entweder ASS (100 mg) oder Placebo ein.

Studie wurde vorzeitig gestoppt

Ihre ursprünglich geplante Größe – vorgesehen war die Aufnahme von rund 4.600 Patienten - hat die Studie allerdings nie erreicht. Dieser Umstand ist vor allem darauf zurückzuführen, dass in der Praxis offensichtlich ein Umdenken stattgefunden und die Studienplanung durchkreuzt hatte: Immer mehr Zentren waren dazu übergegangen, ihre Patienten zu instruieren, ASS bis zum Tag der Operation einzunehmen. Damit waren sie aber für eine Studienteilnahme ungeeignet, was die Rekrutierung von Patienten zunehmend schleppend gestaltete.

Die Konsequenz war der vorzeitige Stopp dieses Teils der ATACAS-Studie (sie beinhaltete auch noch einen Vergleich des Antifibrinolytikums Tranexamsäure mit Placebo, dessen Ergebnisse später vorgestellt werden). 

Kein Unterschied im primären Studienendpunkt

Primärer Studienendpunkt war die aus den klinischen Endpunkten Tod und thrombotische Komplikationen (u.a. Herzinfarkt, Schlaganfall, Lungenembolie) zusammengesetzte Ereignisrate nach 30 Tagen. Mit 19,3 Prozent (ASS-Gruppe) und 20,4 Prozent (Placebo-Gruppe) waren die entsprechenden Raten in beiden Gruppen nahezu gleich und nicht signifikant unterschiedlich.

Die präoperative ASS-Therapie erwies sich als sicher: Schwerwiegende Blutungen, die Reoperationen erforderten, traten bei 1,8 Prozent (ASS) und 2,1 Prozent (Placebo) aller Patienten auf. Dieser Unterschied war nicht signifikant, was ebenso für die Rate an Herztamponaden in der ASS- und Placebo-Gruppe gilt (1,1 vs. 0,4 Prozent). Die Studienautoren führen das relativ günstige Abschneiden von ASS hinsichtlich Blutungskomplikationen unter anderem auf die Patientenselektion und die niedrige ASS-Dosierung zurück.

Nach diesen Ergebnissen scheint es also bei den meisten KHK-Patienten möglich zu sein, die ASS-Einnahme bis zum Tag der Bypass-Operation fortzusetzen, ohne dass mit einer Zunahme von Blutungen zu rechnen ist.  

Literatur

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