Nachrichten 08.08.2017

Auch im Praxisalltag: Weniger kardiovaskuläre Ereignisse bei Therapie mit SGLT2-Hemmern

Auch im „wirklichen Leben“ ist eine antidiabetische Therapie mit SGLT2-Hemmern im Vergleich zu anderen Antidiabetika mit einem deutlich niedrigeren Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse  assoziiert. Dieses Ergebnis einer Analyse von „Real-world“-Daten aus skandinavischen Registern entspricht weitgehend den Resultaten randomisierter Studien. 

Antidiabetika aus der Wirkstoffgruppe der SGLT2-Hemmer haben jüngst auch in kardiologisch interessierten Fachkreisen für Aufregung gesorgt. Denn in den Studien EMPA-REG-OUTCOME und CANVAS konnte für Empagliflozin und Canagliflozin gezeigt werden, dass beide SGLT2-Hemmer bei Patienten mit Typ-2-Diabetes nicht nur den Blutzuckerspiegel, sondern auch das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse deutlich reduzieren.

Dieser prognostische Nutzen ist primär bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und einem erhöhtem kardiovaskulären Risiko unter Beweis gestellt worden. Ob die in beiden Studien erzielten Ergebnisse auch auf andere SGLT2-Hemmer  übertragbar sind und ob auch  Patienten mit niedrigerem Risiko  davon in kardiovaskulärer Hinsicht profitieren, ist noch unklar.

Blick in die reale Welt

Eine jüngst publizierte Studie namens CVD-REAL sollte darüber auf der Basis von „Real-world“-Daten mehr in Erfahrung bringen. Dafür wurden Daten von Patienten mit Typ-2-Diabetes aus landesweiten Registern oder anderen Quellen in sechs Ländern herangezogen (USA, Schweden, Norwegen, Dänemark, Großbritannien und Deutschland).

Verglichen wurden mehr als 150.000 neu auf SGLT2-Hemmer eingestellte Patienten mit der gleichen Zahl von mit anderen Antidiabetika behandelten Patienten. Beide Gruppen waren bezüglich wichtiger Merkmale wie Alter, Geschlecht, Begleiterkrankungen und Basistherapien angepasst worden („Propensity Matching“).

Die Analyse ergab, dass eine Behandlung mit diversen SGLT2-Hemmern im Vergleich zu anderen Blutzuckersenkern mit einem signifikant niedrigeren Risiko für Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz und einer signifikant niedrigeren Mortalität assoziiert war.

Neue Substudie mit Fokus auf Skandinavien

In einer CVD REAL Nordic getauften Substudie sind jetzt exklusiv die „Real World“-Daten der in den skandinavischen Ländern Schweden, Norwegen und Dänemark erfassten Patienten genauer analysiert worden. Die Vielzahl der in diesen Ländern eingerichteten und gut funktionierenden landesweiten Registern bietet besonders gute Voraussetzungen für diese Art der Analyse.

Die Grundlage bildeten diesmal die Daten von mehr als 90.000 Patienten mit Typ-2-Diabetes, denen in der Zeit zwischen 2012 und 2015 blutzuckersenkende Medikamente neu verordnet worden waren („new users“). Im Verhältnis 1 : 3 wurden 22.830 Patienten, denen ein SGLT2-Hemmer verschrieben worden war, 68.490 „gematchte“ - also weitgehend merkmalsgleiche -  Patienten gegenübergestellt, die auf ein anderes Antidiabetikum eingestellt worden waren. Die mittlere Follow-up-Dauer betrug 0,9 Jahre.

Der mit Abstand am häufigsten eingenommene SGLT2-Hemmer war Dapagliflozin (94%). Der Anteil von  Empagliflozin und Canagliflozin betrug  5% respektive 1%. Bei 25% der Patienten bestand bereits eine kardiovaskuläre Erkrankung. Das kardiovaskuläre Risiko ist demnach in dieser „Real-world“-Population deutlich niedriger als in den Studien EMPA-REG-OUTCOME und CANVAS.

Kardiovaskuläre Mortalität nur etwa halb so hoch

Gleichwohl schienen SGLT2-Hemmern von Vorteile gewesen zu sein. Wie die Autoren um Johan Bodegård aus Oslo berichten, war die Behandlung mit diesen Wirkstoffen im Vergleich zu anderen Antidiabetika mit einer relativen Abnahme  der kardiovaskulären Mortalität um fast 50% assoziiert  (Hazard Ratio 0·53). Das Risiko für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse war relativ um 22% (HR 0·78) und das Risiko für klinische Ereignisse infolge Herzinsuffizienz um 30% niedriger (HR 0·70). Alle Unterschiede waren signifikant (jeweils p<0·0001). Der mit SGLT2-Hemmern einhergehende Vorteil einer niedrigeren Zahl von kardiovaskulären Todesfällen und Ereignissen war im Übrigen unabhängig davon, ob bereits eine manifeste Herz-Kreislauferkrankung vorlag oder nicht.

Mit Blick auf nicht tödliche Myokardinfarkte und Schlaganfälle ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zugunsten von  SGLT2-Hemmern, die allerdings  im Vergleich zu den anderen Antidiabetika mit einem signifikant niedrigeren Risiko für schwere Hypoglykämien assoziiert waren.

Klasseneffekt noch nicht bewiesen

Nach Ansicht der Studienautoren sprechen die Ergebnisse ihrer „Real-world“-Analyse für einen möglichen Klasseneffekt der SGLT2-Hemmer in puncto kardiovaskuläre Risikoreduktion. Der definitive Beweis steht allerdings noch aus.  Methodische Limitierungen der aktuellen Analyse ergeben sich etwa aus ihrem retrospektiven Charakter.

Zur weiteren Klärung könnte nicht zuletzt DECLARE-TIMI-58-Studie beitragen. In dieser randomisierten Studie wird mit Dapagliflozin eben jener SGLT2-Hemmer klinisch geprüft, der in der aktuellen „Real-world“-Analyse bei den Verordnungen dominierte. In DECLARE-TIMI-58  wird bei 17.150 Teilnehmern mit Typ-2-Diabetes und kardiovaskulären Erkrankungen (Sekundärprävention) oder multiplen Risikofaktoren (Primärprävention untersucht, ob sich mit Dapagliflozin die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse (Herztod, Herzinfarkt, ischämischer Schlaganfall) reduzieren lässt. Ergebnisse werden für 2019 erwartet.

Literatur

Birkeland K.I. et al.: Cardiovascular mortality and morbidity in patients with type 2 diabetes following initiation of sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors versus other glucose-lowering drugs (CVD-REAL Nordic): a multinational observational analysis, Lancet Diab Endocrinol 2017, online 3. August, DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(17)30258-9

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