Nachrichten 20.07.2018

Brauchen Dicke mehr ASS zur Primärprävention?

Allen Patienten dieselbe ASS-Dosis zu verordnen, scheint in der kardiovaskulären Prävention keine optimale Lösung zu sein. Es könnte sich lohnen, die Dosis an das Körpergewicht anzupassen.

Bei fülligeren Patienten sollte man vielleicht eher zu einer höheren ASS-Dosis greifen.

In einer aktuell in „The Lancet“ publizierten Studie reichte die niedrigdosierte Dosis bei den meisten Patienten, die mehr als 70 Kilogramm auf die Waage brachten, nicht aus, ihr kardiovaskuläres Risiko zu senken. Konkret versagte die prophylaktische Therapie in dieser Gewichtsklasse bei 80% der Männer und 50% der Frauen.

Auf der anderen Seite wirkte sich eine höhere Dosis von ≥ 325 mg nur bei den etwas korpulenteren Patienten vorteilhaft auf das Risiko aus, nicht aber bei denjenigen, die weniger als 70 kg wogen. Bei sehr dünnen Personen stieg das Risiko sogar an.

ASS-Dosis individuell anpassen

Die Studienautoren um Prof. Peter Rothwell plädieren deshalb dafür, die ASS-Dosis individuell an das Körpergewicht der Patienten anzupassen, da dies die Effektivität der Behandlung wesentlich verbessern könne: „Die One-Fits-All-Strategie ist hier wahrscheinlich nicht die optimale Lösung“, schreiben sie.

Für ihre Analyse haben die Wissenschaftler zehn randomisierte Studien mit insgesamt 117.279 Patienten herangezogen, in denen ASS in der kardiovaskulären  Primärprävention untersucht worden war. Die Effektivität der jeweils eingesetzten ASS-Dosis wurde mit dem Körpergewicht der Probanden in Beziehung gesetzt.  

Neue Studien auf dem ESC-Kongress

In Europa wird ASS bei Patienten ohne kardiovaskuläre Vorerkrankungen derzeit aufgrund mangelnder Evidenz nicht empfohlen.

Auf dem diesjährigen ESC-Kongress in München werden dazu zwei neue Studien vorgestellt werden, die die hiesige Praxis verändern könnten: die ASCEND-Studie, in der die Wirkung von ASS in der kardiovaskulären Primärprävention bei Diabetikern untersucht wird und die ARRIVE-Studie, in der eine entsprechende Wirkung bei Patienten mit erhöhtem vaskulären Risiko belegt werden soll. 

Niedrigdosiertes ASS nur für schlanke Menschen

In der aktuellen Analyse hat niedrigdosiertes ASS (75–100 mg) das relative Risiko um 23% reduzieren können, allerdings nur, wenn die Teilnehmer weniger als 70 kg auf die Waage brachten. Bei einem höheren Gewicht stellte sich die Dosis als nahezu wirkungslos heraus (Hazard Ratio, HR: 0,95), insbesondere dann, wenn die Teilnehmer rauchten (HR: 1,19) oder eine magensaftresistente Formulierung bekamen.

Letztlich brachte ASS bei den über 70 kg schweren Patienten sogar ein höheres Risiko mit sich, ein erstes kardiales Ereignis zu erleiden (HR: 1,33).

Bei über 70 kg höher dosieren

Eine hohe Dosis (325 mg) wirkte sich dagegen erst bei einem Körpergewicht von über 70 kg positiv auf das kardiovaskuläre Risiko aus (HR: 0,83), bei den über 90 kg schweren Patienten  hatte erst die 500 mg-Dosis einen bedeutsamen Effekt (HR: 0,55).  

Eine entsprechende gewichtsabhängige Wirkung von ASS konnten die Wissenschaftler auch in Studien zur Sekundärprävention eines Schlaganfalls feststellen.

„Ergebnisse werden die Praxis beeinflussen“

Sie sind deshalb überzeugt, dass ihre Ergebnisse „die Praxis beeinflussen werden“. Zum einen habe sich gezeigt, dass niedrigdosiertes ASS bei Menschen, die zwischen 50 und 69 kg wiegen, eine größere Wirkung habe als man bisher dachte. Darüber hinaus würden die aktuellen Ergebnisse erklären, warum niedrigdosiertes ASS in früheren Studien nur bei Frauen Schlaganfälle effektiv verhindert habe, nicht aber bei Männern, die ja in der Regel mehr als 70 kg wiegen und generell warum Studien zu ASS in der Primärprävention häufig keine Effekte gezeigt hätten.

Darmkrebsrisiko sinkt nur bei richtiger Dosis

Neben den kardiovaskulären Effekten scheint auch eine andere der Acetylsalicylsäure attestierte Wirkung vom Körpergewicht abzuhängen: Das Darmkrebsrisiko wurde durch ASS nur dann gesenkt, wenn „die Dosis zum Gewicht passte“; sprich niedrigdosiertes ASS senkte das Risiko bei den unter 70 kg schweren Patienten (HR: 0,64), die höhere Dosis hatte einen Effekt bei Patienten mit einem Körpergewicht von über 80 kg.

Blutungsrisiko steigt nicht linear

Konsequenterweise müssten somit viele Patienten mit einer höheren ASS-Dosis behandelt werden, damit die Therapie überhaupt positive Effekte entfalten kann. Doch wie sieht es dann mit den Blutungsrisiken aus? Bei einer höheren Dosis könnte man einen entsprechenden Anstieg erwarten. Doch in der Analyse von Rothwell et al. zeigte sich diesbezüglich keine lineare Beziehung. Denn selbst bei einer niedrigen Dosis sei das Blutungsrisiko bei Patienten mit einem Körpergewicht von mehr als 70 kg erhöht gewesen, obwohl ASS in dieser Gewichtsklasse ja keinen Vorteil bzgl. des kardiovaskulären Risikos gebracht habe, berichten die Studienautoren.  

Überdosis birgt Risiken

Die Studie macht aber deutlich, dass eine falsche Dosierung gefährlich sein kann. Bekamen schlanke Teilnehmer (< 70 kg) eine ASS-Dosis von 325 mg, stieg ihr Risiko für einen plötzlichen Herztod um fast das Doppelte an (HR: 1,99).

Bei sehr dünnen Menschen (< 50 kg) ging die Einnahme einer 75–100 mg-Dosis sogar mit einer erhöhten Sterblichkeit einher (HR: 1,52). Und bei älteren Menschen in einem Alter über 70 Jahren stieg das Risiko, in den nächsten drei Jahren an Krebs zu erkranken, durch niedrigdosiertes ASS an (HR: 1,20), besonders dann, wenn sie weniger als 70 kg wogen (HR: 1,31) und bei den Frauen (HR: 1,44).

Dies deute darauf hin, dass niedrigdosiertes ASS womöglich das Wachstum einiger Krebsarten beschleunigen könne, wenn diese bereits existierten, spekulieren die Studienautoren.

Auf mehrere Dosen verteilen

Um eine Überdosierung zu vermeiden, könnte es ihrer Ansicht nach sinnvoll sein, die ASS-Dosen auf mehrere kleinere Einheiten am Tag zu verteilen, statt eine hohe Einmaldosis zu geben, beispielsweise 2 × 25 mg täglich für Patienten mit < 70 kg Körpergewicht oder 2 × 50–100 mg täglich für Patienten in einer höheren Gewichtsklasse.

Rothwell und Kollegen vermuten, dass die Wirksamkeit einer ASS-Dosis auch in der kardiovaskulären Sekundärprävention vom Gewicht abhängen könnte. Dies müsse in weiteren Studien untersucht werden. 

Literatur

Rothwell P, Cook N, Gaziano M et al. Effects of aspirin on risks of vascular events and cancer according to bodyweight and dose: analysis of individual patient data from randomised trials. The Lancet 2018; Published Online July 12, 2018; http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31133-4

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