Nachrichten 15.05.2018

Comeback für Folsäure in der Schlaganfall-Prävention?

Lässt sich durch Supplementierung von Folsäure bei einigen Menschen doch das Schlaganfallrisiko in der Primärprävention senken? Die Auswertung einer Teilpopulation der CSPPT-Studie deutet darauf hin, dass Menschen mit wenig Thrombozyten und hohem Homocystein profitieren könnten.

Der Einsatz von B-Vitaminen zur Primärprävention kardiovaskulärer Ereignisse galt eine Zeitlang als weitgehend ad acta gelegt. Eine von mehreren Metaanalysen, die keinen Effekt der Supplementierung mit B-Vitaminen auf das Schlaganfallrisiko fand, wurde im Jahr 2013 veröffentlicht. In dieser Metaanalyse wurden 18 randomisierte Studien mit knapp 60.000 Probanden ausgewertet. In Summe gab es keinen Effekt der Vitamingabe auf das Schlaganfallrisiko.

Vor drei Jahren wurden dann die Ergebnisse der China Stroke Prevention Trial (CSPPT) publiziert, bei der gut 20.000 unbehandelte hypertensive Erwachsene ohne Myokardinfarkt- oder Schlaganfallanamnese mit entweder 10 mg Enalapril oder 10 mg Enalapril plus 0,8 mg Folsäure täglich behandelt wurden. Nach im Median 4,5 Jahren hatten 2,7% der Teilnehmer in der Enalapril-plus-Folsäure-Gruppe, aber 3,4% der Teilnehmer in der Gruppe ohne Folsäure einen Schlaganfallen jeglicher Ursache erlitten. Diese relative Risikoreduktion um 21% war statistisch signifikant. Bei Probanden mit niedriger Folat-Konzentration war der Unterschied noch etwas größer gewesen.

Einteilung nach Thrombozyten und Homocystein-Werten

Jetzt legen die Autoren der CSPPT-Studie nach, und zwar mit einer Auswertung einer 10.789 Patienten umfassenden Subgruppe der Studie mit einem medianen Follow-up-Zeitraum von 4,2 Jahren. Es handelt sich um Patienten eines Studienzentrums, bei dem zu Studienbeginn Thrombozyten und Gesamthomocystein im Plasma (tHcy) gemessen wurde. Die Patienten wurden anhand ihrer Thrombozytenwerte in Quartilen eingeteilt, und danach wurde das Schlaganfallrisiko in Abhängigkeit vom Thrombozytenwert und in Abhängigkeit davon bestimmt, ob hohe (≥ 15µmol/l) oder niedrige (<15 µmol/l) tHcy-Level vorlagen.

Manche Menschen profitieren mehr als andere

Diese Analyse deutet darauf hin, dass Patienten mit hohem tHcy und niedrigen Blutplättchen von der zusätzlichen Folsäuresupplementierung besonders profitierten. Lag der tHcy-Wert bei 15 µmol/l oder darüber und waren die Probanden gleichzeitig in der niedrigsten Thrombozyten-Quartile (<210x109/l), dann war bei zusätzlicher Folsäure-Supplementierung das Schlaganfallrisiko um relativ 73% niedriger (p=0,003).

Die Ereignisraten lagen bei 1,8% in der Folat-Gruppe und 5,6% in der Kontrollgruppe mit nur antihypertensiver (Enalapril-)Therapie. Die Gruppe, die das betraf, bestand aus knapp 800 Probanden, also rund ein Zwölftel der Gesamtpopulation. Wenn der tHcy-Cutoff-Wert auf 10 µmol/l gesetzt wurde, betrug die relative Risikoreduktion noch 61% (p<0,001). In diese Gruppe fiel rund ein Fünftel der Gesamtpopulation.

In einem begleitenden Editorial diskutieren die Herz-Kreislauf-Forscher Prof. David Spence und Prof. Vladimir Hachinski von der Western University in London/Ontario die Ergebnisse. Sie weisen darauf hin, dass es für das Kernergebnis der Analyse, nämlich die erhöhten Schlaganfallraten bei niedrigen Thrombozytenspiegeln, einen plausiblen Grund geben könnte. Bei erhöhtem Homozystein sei der Plättchenverbrauch an atherosklerotischen Läsionen größer.

Warum keine Wirkung in früheren Studien?

Die Kommentatoren weisen außerdem darauf hin, dass die negativen Ergebnisse randomisierter Studien zur B-Vitamin-Supplementierung in der Vergangenheit auch damit zusammenhängen könnten, dass die Ergebnisse verzerrt waren, weil Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion nicht ausreichend berücksichtigt wurden. In jedem Fall sei jetzt eine bestätigende Studie wünschenswert, bei der die Folsäure-Supplementierung an Homocystein und Thrombozytenspiegeln ausgerichtet wird.

Literatur

Zhang C et al. Effect of B-vitamin supplementation on stroke: a meta-analysis of randomized trials. PLoS One; 2013; 8(11):e81577

Huo Y et al. Efficacy of Folic Acid Therapy in Primary Prevention of Stroke Among Adults With Hypertension in China; JAMA 2015; 15. März 2015; doi: 10.1001/jama.2015.2274

Kong X et al. Platelet Count Affects Efficacy of Folic Acid in Preventing First Stroke. J Am Coll Cardiol 2018; 71:2136-46

Spence D, Hachinski V. B Vitamins for Stroke Prevention. J Am Coll Cardiol 2018; 71:2147-8

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