Nachrichten 10.08.2022

Primärprävention: Wer braucht wirklich einen PCSK9-Hemmer?

PCSK9-Inhibitoren können laut Leitlinien schon in der Primärprävention, nämlich bei Hochrisikopatienten, eingesetzt werden. Doch nicht unbedingt jeder potenzielle Therapiekandidat braucht eine solche Therapie, legen aktuelle Daten nahe. Ein Messparameter könnte die individuelle Therapieentscheidung erleichtern.

Welchen Patientinnen und Patienten, die nicht von einer familiären Hypercholesterinämie betroffen sind, sollte man bereits in der Primärprävention einen PCSK9-Hemmer verordnen? In den aktuellen Dyslipidämie-Leitlinien der ESC steht dazu folgendes: „In der Primärprävention kann bei Personen mit einem sehr hohen Risiko, die keine familiäre Hypercholesterinämie haben, eine Kombination mit einem PCSK9-Inhibitor in Betracht gezogen werden, wenn die LDL-C-Zielwerte trotz einer maximaltolerierbaren Statin- und Ezetimib-Therapie nicht erreicht werden (Klasse IIb C).“

Kalziumscore als Entscheidungshilfe

Doch welche Patienten unter den potenziellen Therapiekandidaten brauchen am Ende wirklich eine solch kostspielige Therapie? Ein internationales Kardiologenteam um Miguel Cainzos-Achirica hat nun untersucht, ob der koronare Kalziumscore (CAC) – ein Marker für das Vorhandensein einer subklinischen Atherosklerose – bei der Beantwortung dieser Frage helfen könnte.

Für ihre Analyse haben die Kardiologen Daten von vier großen prospektiven Kohortenstudien (MESA, CARDIA, DHS und HNR) mit über 18.000 Patienten gepoolt. Dabei berücksichtigten sie ausschließlich Patientinnen und Patienten, die zu Studienbeginn noch an keiner atherosklerotischen Erkrankung gelitten hatten und bei denen keine familiäre Hypercholesterinämie bekannt war.

Drei Szenarien für eine PCSK9-Inhibitor-Indikationsstellung

In dieser Kohorte suchten sie nach Patienten, die unter der Voraussetzung folgender drei Szenarien potenzielle Kandidaten für eine primärprophylaktische PCSK9-Hemmer-Therapie gewesen wären:

  1. Im Falle einer breiten Indikationsstellung: Alle Patienten, die trotz Statintherapie hohe LDL-C-Werte aufweisen (≥97 mg/dL) – bei diesem Szenario wären 567 Patienten Kandidaten für einen PCSK9-Hemmer gewesen.
  2. Restriktive Indikationsstellung (angelehnt an die Empfehlungen der ACC/AHA): entweder extrem hohe LDL-C-Werte oder hohe LDL-C-Werte in Kombination mit zwei zusätzlichen Risikofaktoren (n=127).
  3. „High Risk“-Indikationsstellung (angelehnt an die oben aufgeführte ESC-Leitlinien): Patienten mit einem Hochrisikoprofil (z.B. Diabetes mit Endorganschäden, eingeschränkte Nierenfunktion, hohes geschätztes 10-Jahres-Risiko), um einen LDL-C-Zielwert von ˂ 55 mg/dl zu erreichen (n= 471).

Anschließend ordneten die Kardiologen die während des zehnjährigen Follow-up aufgetretenen kardiovaskulären Ereignisraten den jeweiligen Szenarien zu. Am häufigsten betroffen von einem atherosklerotischen Ereignis (ASCVD) waren Patienten aus der High-Risk-Gruppe (27,8%), gefolgt von denen, die nach der restriktiven Indikation einen PCSK9-Hemmer bekommen hätten (19%); am niedrigsten war die Rate in der Gruppe mit breiter Indikationsstellung (13,5%).

In allen drei Gruppen wiesen jene Patientinnen und Patienten, bei denen zu Baseline ein CAC von 0 gemessen worden war, die niedrigste ASCVD-Inzidenz nach 5 und auch nach 10 Jahren auf (2,4% bei breiter Indikation, 6,4% bei restriktiver Indikation, 4,3% bei Hochrisiko-Indikation). Das Ausmaß der Koronarkalzifikation war unabhängig mit der späteren Eventrate assoziiert, nach Adjustierung auf andere traditionelle Risikofaktoren.

Patienten mit einem CAC=0 erlitten nur wenige Ereignisse

Unter den potenziellen PCSK9-Hemmer-Kandidaten scheinen Personen mit einem CAC-Score von 0 also wahrscheinlich eher weniger von der Behandlung zu profitieren, weil ihr absolutes Risiko, ein Ereignis zu erleiden, doch relativ gering ist. Das jedenfalls schließen die Autoren aus diesen Ergebnissen: „Die beobachteten Ereignisraten deuten darauf hin, dass die absolute, durch eine PCSK9-Inhibitor-Therapie erreichbare Risikoreduktion bei Personen mit einem CAC = 0 als gering einzuschätzen ist“, schreiben sie in der Publikation.

Diese Erkenntnis ist auch deshalb von Bedeutung, weil ein CAC von 0 tatsächlich relativ häufig vorgekommen war: Das betraf immerhin 35% (bei Szenario 1) bzw. 25% (Szenario 2) und 16% (Szenario 3) der Patienten, und das obwohl das mediane Alter der Probanden zwischen 59 und 64 Jahren gelegen hatte.

Praktische Implikationen?

Auch deshalb betrachten Cainzos-Achirica und Kollegen die Koronarkalkmessung als potenziell hilfreichen Wegweiser für die Verordnung einer PCSK9-Hemmer-Therapie. „Am aufschlussreichsten könnte die CAC-Messung bei Personen sein, die bereits mit einem Statin und potenziell mit Ezetimib behandelt werden und deren LDL-C-Werte sich unter dieser Behandlung nahe an den Zielwerten der Leitlinien befinden, man sich aber unsicher ist, welchen absoluten Nutzen eine weitere LDL-C-Reduktion verspricht“, erörtern sie ein mögliches Einsatzszenario. Wenn dann ein CAC von 0 gemessen werde, könnte das ein konservatives Vorgehen zur Folge haben.

Am nützlichsten erscheint die Kalziumscore-Bestimmung den Autoren zufolge allerdings bei einer breiten PCSK9-Hemmer-Indikationsstellung (Szenario 1) bzw. oder bei einer restriktiven Indikationsstellung auf Basis traditioneller Risikofaktoren (Szenario 2). Im Falle einer Indikationsstellung anhand von Hochrisikofaktoren (Szenario 3) – so wie es die ESC-Leitlinien empfehlen – sei der Parameter wahrscheinlich weniger aufschlussreich, geben sie zu bedenken. Denn in dieser Gruppe war die Prävalenz von einem CAC = 0 am geringsten, obwohl sie relativ viele Patienten umfasste, und die Ereignisraten am höchsten waren. Sprich, allein schon durch eine entsprechende Hochrisiko-Indikationsstellung lassen sich offenbar in vielen Fällen geeignete Kandidaten für eine PCSK9-Hemmer-Therapie ausfindig machen. Diese Ergebnisse stützen damit die aktuellen Empfehlungen der ESC, wie Cainzos-Achirica und Kollegen ausführen.

Wichtig bei der Interpretation der aktuellen Ergebnisse: Keiner der Patienten ist am Ende mit einem PCSK9-Hemmer behandelt worden, weshalb unklar ist, wie viel eine solche Therapie in den jeweiligen Gruppen tatsächlich gebracht hätte.  

Literatur

Cainzos-Achirica M et al. Coronary Artery Calcium Score to Refine the Use of PCSK9i in Asymptomatic Individuals: A Multicohort Study. J Am Heart Assoc. 2022;11:e025737. DOI: 10.1161/JAHA.122.025737

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