Nachrichten 15.01.2018

Grenzwerte für Statintherapie – wie gut ist die ESC-Leitlinie im internationalen Vergleich?

Die Grenzwerte für den Beginn einer Statintherapie in der kardiovaskulären Primärprävention sind je nach Leitlinie anders gesetzt. Im internationalen Vergleich stellte sich die ESC-Leitlinie als vermeintlich weniger effektiv heraus. Ein Experte aus Deutschland sieht das anders. 

Bei der Überlegung, ob ein Patient in der Primärprävention ein Statin bekommen sollte, kann das Ergebnis völlig anders ausfallen, je nachdem welche Leitlinie man seinem Entscheidungsprozess zugrunde legt. Denn die Schwelle für den Therapiebeginn unterscheidet sich in den jeweiligen Empfehlungen. An einer aktuellen Analyse aus Dänemark wird nun deutlich, wie erheblich sich dieser Unterschied auf die Anzahl der Patienten, die für eine Statintherapie infrage kommen, auswirkt.

Fünf Leitlinien im Vergleich

Verglichen wurden dabei die Leitlinien der kanadischen Kardiologie-Gesellschaft (CCS), der amerikanischen Fachgesellschaften ACC/AHA, des britischenNational Institute for Health and Care Excellence“ (NICE), der U.S. Preventive Services Task Forces (USPSTF) und die der Europäischen Fachgesellschaft (ESC).

Die jeweils in den Leitlinien vorgegebenen Risiksocores haben die beiden dänischen Wissenschaftler Prof. Martin Bødtker Mortensen und Prof. Børge Nordestgaard an Teilnehmern der „Copenhagen General Population Study“ angewandt und berechnet, bei wie vielen der 45.750  Personen demnach eine Statintherapie indiziert gewesen wäre. Die Teilnehmer waren in einem Alter zwischen 40 und 75 Jahren und wurden über mindestens 5 Jahre nachverfolgt.

„Das Ergebnis hat mich überrascht“

Nach der ESC/EAS-Leitlinie hätten nur 15% der Studienteilnehmer eine Statintherapie bekommen sollen. Die CCS-, ACC/AHA- und NICE-Leitlinien hätten 44%, 42% und 40% der Studienteilnehmer für eine solche Therapie vorgesehen, die USPSTF 31%.

„Das Ergebnis hat mich überrascht“, äußert sich der am Klinikum der Universität München tätige Lipidologe Prof. Klaus Parhofer gegenüber kardiologie.org. Die je nach Leitlinie mit einem Statin zu behandelte Patientenzahl unterschied sich doch sehr deutlich. „Das hätte ich ehrlich gesagt nicht vermutet.“

Eine Statintherapie wird in den aktuellen ESC-Leitlinien für Personen mit sehr hohen LDL-C-Werten von über 232 mg/dl (> 6 mmol/L) empfohlen, ebenso für Menschen in einem Alter zwischen 40 und 65 Jahren mit einem LDL-C von ≥ 97 mg/dl (≥ 2,5 mmol/L), die nach dem SCORE-Algorithmus ein mindestens 10%iges Risiko haben, in den folgenden zehn Jahren ein kardiovaskuläres Ereignis zu erleiden.

Besser den anderen Leitlinien folgen?

Die dänischen Wissenschaftler schätzten in ihrer Analyse, wie viele kardiovaskuläre Ereignisse in den folgenden zehn Jahren hätten abgewendet werden können, wenn man der jeweiligen Leitlinien-Empfehlung Folge geleistet hätte. Sie gingen davon aus, dass pro 1 mmol/L (38,7 mg/dl) durch eine Statintherapie erreichte Absenkung des LDL-Cholesterins 25% der Ereignisse verhindert werden können.

Bei Anwendung der ESC-Leitlinie wären dieser Schätzung zufolge viele Patienten nicht erreicht worden. Hätten alle nach dieser Empfehlung für eine Statintherapie vorgesehenen Patienten eine Hochdosis-Therapie erhalten, hätten 13% der in den nächsten 10 Jahren stattgefundenen Ereignisse vermieden werden können. Im Falle der CCS-, ACC/AHA-, NICE- und USPSTF-Leitlinien wären dagegen 34%, 34%, 32% und 27% der Ereignisse verhindert worden.

Mortensen und Nordestgaard kommen deshalb zu dem Schluss, dass man besser den Empfehlungen der anderen Fachgesellschaften folgen sollte statt denen der ESC. Sie plädieren dafür, die Grenzwerte in der ESC-Leitlinie zu lockern, so wie es die anderen Fachgesellschaften in den letzten Jahren getan hätten. „Durch zu hohe Grenzwerte würden zwangsläufig zu viele Menschen nicht erfasst, die später eine kardiovaskuläre Erkrankung entwickeln“, schreiben sie in der Publikation.   

Unzulässiger Rückschluss

Parhofer hält solche Rückschlüsse auf Basis dieser Untersuchung für unzulässig. In der Studie sei nicht die Qualität oder Performance der Leitlinien untersucht worden, sondern lediglich wie viele Personen für eine Statintherapie identifiziert werden, wenn man diese in der Primärprävention anwendet. „Und natürlich, je mehr Menschen mit einem Statin behandelt werden, desto mehr Ereignisse können theoretisch verhindert werden.“ Folge man dieser Rechnung, müsste man Statine ins Trinkwasser geben.

Die Folge eines solchen Rundumschlages wäre allerdings, dass viele Menschen umsonst behandelt werden, die „Number Needed to Treat“ (NNT) wäre extrem hoch. „Behandlungskosten und Nebenwirkungen wurden in der aktuellen Analyse nicht berücksichtigt“, gibt Parhofer zu bedenken.

„ESC-Leitlinie sogar überlegen“

Und ob sich durch eine Lockerung der Grenzwerte tatsächlich mehr Ereignisse verhindern lassen, muss erst in einer prospektiven Studie überprüft werden. Darüber hinaus macht Parhofer darauf aufmerksam, dass die anderen Leitlinien zwar ähnlich viele Personen für eine Statintherapie klassifiziert hätten – „aber dabei handelte es sich häufig nicht um dieselben Personen“. Die Übereinstimmung lag zwischen 59% bis 76%.

Seines Erachtens ist die ESC-Leitlinie den anderen Leitlinien sogar überlegen, da sie Zielwerte auf der Basis des Gesamtrisikos definiere und einfacher anwendbar sei. „Die Stärke der ESC-Leitlinie ist vor allem bei Patienten mit nachgewiesener Atherosklerose oder multiplen Risikofaktoren gegeben, da sie dann klare Anweisungen enthält (Zielwerte und LDL-Senkung um >50%)“, erläutert er.  

Altersbegrenzung überarbeiten

Für sinnvoll erachtet es Parhofer, den darin verwendeten SCORE-Algorithmus hinsichtlich der Altersbegrenzung zu überarbeiten. Das große Problem sei, dass der Score nur bis zum 65. Lebensjahr gelte. „Demzufolge ist ein älterer Patient in der Primärprävention nur dann ein Kandidat für eine Statintherapie, wenn er Diabetiker ist oder eine erniedrigte glomeruläre Filtrationsrate aufweist.“

Ein weiterer berechtigter Kritikpunkt ist seiner Ansicht nach, dass die Risikoschätzung auf der kardiovaskulären Mortalität basiert. Früher sei die Wahl dieses harten Endpunkts sicher sinnvoll gewesen. Allerdings hat die kardiovaskuläre Sterblichkeit in den letzten Jahren deutlich abgenommen, sprich immer mehr Menschen überleben einen Herzinfarkt oder Schlaganfall. In der heutigen Zeit unterschätze der SCORE-Algorithmus somit wahrscheinlich die kardiovaskuläre Morbidität, so Parhofer.

Literatur

Mortensen MB, Nordestgaard BG. Comparison of Five Major Guidelines for Statin Use in Primary Prevention in a Contemporary General Population. Ann Intern Med. [Epub ahead of print 2 January 2018]:. doi: 10.7326/M17-0681

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