Nachrichten 27.09.2017

Herzinfarkt in jungen Jahren – genetisches Screening auf familiäre Hypercholesterinämie empfehlenswert

Eine familiäre Hypercholesterinämie wird bei jüngeren Patienten mit akutem Koronarsyndrom anhand der gängigen klinischen Scores offenbar häufig nicht erkannt. Experten empfehlen daher, bei solchen Hochrisikopatienten stattdessen ein genetisches Screening vorzunehmen.

Die Diagnose einer familiären Hypercholesterinämie sollte bei Hochrisikopatienten wohl besser anhand einer genetischen Untersuchung gestellt werden. In einer aktuellen Analyse stellte sich nämlich heraus, dass die üblichen klinischen Scores in vielen Fällen falsch gelegen haben. 

Unsere Daten machen deutlich, dass das Heranziehen klinischer Kriterien für die Diagnose einer familiären Hypercholesterinämie bei Patienten in einem Alter von 65 Jahren oder jünger, die ein akutes Koronarsyndrom erlitten haben und erhöhte LDL-C-Werte aufweisen, nicht nützlich sei, lautet das Fazit der Studienautoren um Almudena Amor-Salamanca. Sinnvoller sei stattdessen ein genetisches Screening vorzunehmen.

Auch Familienangehörige profitieren

Studien zufolge haben ACS-Patienten mit einer familiären Hypercholesterinämie ein mehr als doppelt so hohes Risiko, innerhalb des ersten Jahres nach der Klinikentlassung ein erneutes Ereignis zu erleiden als Patienten ohne die genetische Prädisposition.

Wie Joshua Knowel und Ashish Sarraju in einem Editorial ausführen, ist eine hochintensive Statintherapie zwar prinzipiell bei allen ACS-Patienten angezeigt, unabhängig davon ob eine familiäre Hypercholesterinämie vorliegt. Aber eine entsprechende Diagnose würde die Prognose der Patienten vermutlich weiter verbessern, da engmaschiger kontrolliert,  schneller zu einem Lipidologen überwiesen und früher mit zusätzlichen lipidsenkenden Medikamenten behandelt werde. Darüber hinaus könnten betroffene Familienangehörige, die sonst nicht identifiziert worden wären, früher erkannt und behandelt werden.

In der aktuellen Analyse fand sich bei 8,7 % von insgesamt 103 ACS-Patienten nach einer genetischen Untersuchung eine Mutation im LDLR, APOB, PCSK9, APOE, STAP1, LDLRAP1, oder LIPA (77 % davon im LDL-Rezeptor-Gen). Eine familiäre Hypercholesterinämie wäre bei 33 % bzw. 44 % dieser Patienten anhand der gängigen FH-Scores (Simon Broome [SB] bzw. Dutch Lipid Clinic [DLC]) nicht identifiziert worden; absolut gesehen waren dies allerdings nur vier bzw. drei Patienten, die nicht erkannt worden wären.

Durch ein genetisches Kaskaden-Screening von 21 Familienangehörigen ersten Grades ließ sich eine familiäre Hypercholesterinämie bei sechs weiteren Personen diagnostizieren; darunter ein sechsjähriges Mädchen mit LDL-C-Werten von 202 mg/dl. 

Klinische Kriterien heutzutage überholt?

Auf der anderen Seite wiesen drei Viertel der Patienten, bei denen anhand der klinischen Algorithmen eine familiäre Hypercholesterinämie (FH) vorgelegen hätte, keine Mutation in einem der FH-relevanten Gene auf. Insgesamt lag die FH-Prävalenz mit den DLC-Kriterien bei 27,1 % und mit den SB-Kriterien bei 27,2 %.

Die hohe Fehlerquote der klinischen Scores führen die Autoren auf zum Teil darin enthaltene Kriterien zurück, die so mittelweile wahrscheinlich nicht mehr gültig seien. Aufgrund der heutzutage weit verbreiteten Statin-Therapie seien die LDL-C-Werte in der Allgemeinbevölkerung deutlich niedriger. Daher würden auch weniger Xanthome gefunden und eine negative Familienanamnese könne in die falsche Richtung weisen, da weniger Menschen eine kardiovaskuläre Erkrankung entwickelten.

Kosteneffektivität evaluieren

Eine generelle Implementierung eines genetischen Screenings wirft allerdings die Frage nach der Kosteneffektivität auf. Nach Ansicht von Knowel und Sarraju ließe sich diese optimieren, wenn gezielt Patienten mit einer hohen Prätestwahrscheinlichkeit getestet würden, also eben z. B. Patienten, die in jungen Jahren einen Herzinfarkt erlitten haben und hohe LDL-C-Werte aufweisen. Darüber hinaus würden die Kosten eines solchen Screenings weiter sinken und das Wissen um die genetischen Varianten einer FH zunehmen. Daher müssten sich künftige Studien mit größeren Patientenzahlen dieser wichtigen und bisher unbeantworteten Frage widmen.

Die Studienteilnehmer hatten alle ein akutes Koronarsyndrom in einem Alter ≤ 65 Jahren erlitten und wiesen zu Beginn ein LDL-C von ≥ 160 mg/dl auf.  Ein Jahr nach der genetischen Untersuchung via Next-Generation-Sequencing hatte gerade einmal eine Person den LDL-Zielwert < 70 mg/dl erreicht. Nur vier Patienten erhielten ein Statin plus Ezetimib und drei Teilnehmer waren noch auf einer suboptimalen Statindosis eingestellt.

Da die Analyse nur auf Daten eines einzigen Krankenhauses in Madrid basiert, ist allerdings fraglich, inwieweit diese Ergebnisse auf andere Länder übertragbar sind.

Literatur

Amor-Salamanca A, Castillo S, Gonzales-Vioque E et al. Genetically confirmed familial hypercholesterolemia in patients with acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol 2017; http://doi:10.1016/j.jacc.2017.08.009.

Knowles JW and Sarraju A. Is ACS in young patients a 'canary in the coal mine' for familial hypercholesterolemia? J Am Coll Cardiol 2017; http://doi:10.1016/j.jacc.2017.08.019.

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Thorax-CT/© S. Achenbach (Friedrich-Alexander-Universität Erlangen)
Kardio-MRT (Late Gadolinium Enhancement)/© Stephan Achenbach, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen