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20.01.2017 | Prävention & Rehabilitation | Nachrichten

Studie zeigt Zurückhaltung bei Ärzten

Hohes LDL-C bei jungen Menschen – Plädoyer für die Statintherapie

Autor:
Veronika Schlimpert

Trotz sehr hoher LDL-Cholesterinwerte werden jüngere Patienten einer aktuellen Studie zufolge häufig nicht mit Statinen behandelt. Ein deutscher Experte spricht sich in solchen Fällen klar für eine solche Therapie aus. Eine alleinige Ernährungsumstellung reiche meist nicht aus.

Ärzte scheinen Statine bei jüngeren Menschen trotz hoher LDL-Cholesterinwerte eher zurückhaltend einzusetzen. So erhalten einer aktuellen Analyse aus den USA zufolge weniger als 45% der unter 40-jährigen Patienten mit einem LDL-C von 190 mg/dl oder darüber eine solche lipidsenkende Therapie, in einem Alter zwischen 50 und 60 Jahren steigt die Verschreibungsrate auf 61%, bei den über 60-jährigen auf knapp über 70%.

Nutzen einer Statintherapie eindeutig belegt

Nach Ansicht von Prof. Ulrich Laufs, Leitender Oberarzt der Klinik für Innere Medizin III Kardiologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin Universitätsmedizin des Saarlandes, Homburg Saar, ist diese Zurückhaltung unbegründet. „Ich würde bei einem 40-jährigen Patienten mit einem LDL-C von über 190 mg/dl ein Statin empfehlen, selbst wenn keine weiteren Risikofaktoren vorliegen.“ Denn eine frühzeitige Therapie bringe den Patienten viele zusätzliche Lebensjahre und senke das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse gerade bei Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie erheblich.

Einen solchen Nutzen hat die bereits 1995 publizierte WOSCOPS-Studie belegt, in der im Schnitt 55-jährige Schotten mit Hypercholesterinämie, aber ohne kardiovaskuläre Vorerkrankungen, über vier Jahre hinweg nachverfolgt worden waren. Das Risiko, in dieser Zeit einen Herzinfarkt zu erleiden oder an einer kardiovaskulären Ursache zu versterben, sank für die Teilnehmer, die mit  Pravastatin behandelt worden waren, um fast ein Drittel im Vergleich zu denen, die diese Therapie nicht erhielten. Auch 20 Jahre später lag  die Sterblichkeit der mit dem Statin behandelten Teilnehmer deutlich niedriger, wie die im Jahr 2016 veröffentlichten 20-Jahres-Ergebnisse belegen.

Therapie auch auf lange Sicht sicher

Ebenso wichtig in dieser Diskussion ist Laufs zufolge die Tatsache, dass eine Statintherapie auf lange Sicht sicher ist. Daten von mehreren 100.000 Patienten mit jahrzehntelanger Nachbeobachtung belegen, dass eine solche Behandlung keine unerwünschten Ereignisse mit sich bringe.

Seiner Ansicht nach gibt es daher auch kein Argument, das gegen eine Statintherapie bei jüngeren Patienten mit schwerer Dyslipidämie spricht. Einzig jüngere Frauen solle man darüber aufklären, dass Statine in der Schwangerschaft nicht getestet seien, eine Gefahr stellen sie für Frauen mit einem Kinderwunsch aber nicht dar.

In der aktuellen Studie haben Wissenschaftler um Sadeer Al-Kindi vom University Hospital Medical Center in Cleveland die Häufigkeit von Statinverschreibungen bei insgesamt 2.884.260 zwischen 20- und 75-jährigen Patienten untersucht; 3,8% wiesen einen LDL-C-Spiegel von ≥ 190 mg/dl auf. Hierbei ergab sich eine starke Korrelation mit dem Alter. Ab einem Alter von 40 Jahren stieg die Wahrscheinlichkeit für eine Statinverschreibung um fast das Dreifache (adjustierte Odds Ratio: 2,87). Bei Vorliegen eines Diabetes oder einer arteriosklerotische Erkrankung lag die Verschreibungsrate mit 84% und 84% ebenfalls deutlich höher als bei Patienten ohne weitere Risikofaktoren (66%).

In Deutschland sehe die Situation vermutlich ähnlich aus, schätzt Laufs aus seiner klinischen Erfahrung heraus. Generell würden US-amerikanische Ärzte eher weniger zögerlich mit einer Verschreibung von Statinen verfahren als deutsche Ärzte.

„Es geht um Prävention“

Die aktuellen Leitlinien der American Heart Association empfehlen für alle Patienten mit einem LDL-C ≥ 190 mg/dl ab einem Alter von 21 Jahren eine Statintherapie. Von einer kardiovaskulären Risikokalkulation wird darin abgeraten, da das Ergebnis Ärzte von einer Statin-Verschreibung abhalten könnte. Laufs hingegen erachtet eine Bestimmung des Gesamtrisikos für sinnvoll. „Nur eine Tablette zu verschreiben, reicht nicht aus. Es geht ja nicht um die Beeinflussung einer Zahl auf dem Laborzettel, sondern um Prävention.“ Für eine individualisierte Herangehensweise, wie sie auch in den ESC-Leitlinien nahegelegt werde, gelte es daher, auch andere Risikofaktoren zu beeinflussen. „Ein Raucher etwa muss eben auch mit dem Rauchen aufhören.“

Einfluss der Ernährung überschätzt

Der Einfluss der Ernährung in der Cholesterinsenkung wird Laufs zufolge aber bei den allermeisten Hypercholesterinämie-Patienten erheblich überschätzt. Natürlich sei eine ausgewogene Ernährung wichtig in der kardiovaskulären Prävention, betont der Kardiologe. Bei einem Patienten, der einen halbwegs normalen Lebensstil verfolge, sei die Möglichkeit, durch eine Diät den LDL-C-Spiegel zu senken, allerdings begrenzt. „Mit einer veganen Lebensweise würde er es womöglich schaffen, sein LDL um 10% zu senken, doch bei einem Anfangswert von 200 mg/dl lege der Wert dann bei 180 und damit immer noch deutlich zu hoch.“

In den meisten Fällen, so Laufs, liegt die Ursache für einen hohen Cholesterinspiegel bei jungen Menschen eben nicht in der Ernährung, sondern in einer fehlerhaften Regulation in der Leber, etwa aufgrund einer reduzierten Aktivität der LDL-C-Rezeptoren. „Man muss verstehen, dass die familiäre Hypercholesterinämie eine autosomal  dominante vererbte Stoffwechselerkrankung ist, deren molekulare Pathogenese eindeutig verstanden ist.“ Mit einer Prävalenz von ca. 1:200 stellt sie einer der häufigsten genetischen Erkrankungen dar. Eine familiäre Hypercholesterinämie liegt vor, wenn neben hohen LDL-C-Werten eine positive Familienanamnese, kutane Anzeichen wie Xanthome oder in einer DNA-Analyse eine funktionelle Mutation in dem LDL-Rezeptor-, apoB- oder PCSK9-Gen nachzuweisen ist.  

Literatur