Nachrichten 29.07.2019

Intensivierte Lipidsenkung mit Statin plus Ezetimib: Wer davon besonders profitiert

Auch und gerade ältere Koronarpatienten über 75 Jahre profitieren von einer intensivierten Lipidsenkung mit Simvastatin plus Ezetimib. Gemessen an der absoluten Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse ist der Nutzen dieser Therapie sogar erheblich größer als bei jüngeren Patienten, belegt eine neue Studienanalyse.

Bei älteren, klinisch stabilen KHK-Patienten mit akutem Koronarsyndrom in der Vorgeschichte war der absolute Nutzen einer kombinierten Simvastatin/Ezetimib-Therapie (40/10 mg pro Tag) in Vergleich zu einer alleinigen Simvastatin-Therapie (40 mg pro Tag) um ein Vielfaches höher als bei jüngeren Patienten, ergab eine retrospektive Analyse von Daten der  großen IMPROVE-IT-Studie (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial).

Demnach mussten im Studienverlauf 11 Patienten im Alter über 75 Jahre  mit der Simvastatin/Ezetimib-Kombination behandelt werden, um ein Ereignis des primären Studienendpunktes (kardiovaskulär bedingter Tod, Herzinfarkt, Hospitalisierung wegen instabiler Angina pectoris, koronare Revaskularisation) zu verhindern (Number Needed to Treat, NNT: 11). In der Altersgruppe der unter 75-Jährigen bedurfte es dafür einer Behandlung von 125 Patienten mit Simvastatin/Ezetimib statt mit Simvastatin allein (NNT: 125).

Höheres Risiko erklärt höheren Nutzen

Der höhere absolute Nutzen der Lipidsenker-Kombination stand natürlich in Beziehung zum höheren absoluten Risiko in der Subgruppe der Älteren. Mit zunehmendem Alter stieg in der IMPROVE-IT-Studie auch die Inzidenzrate für den primären Studienendpunkt an. Nach rund sieben Jahren betrug sie unter Simvastatin-Monotherapie 30,8% in der Altersgruppe der unter 65-Jährigen,  35,8% bei den 65- bis 74-Jährigen und 47,6% bei den über 75-Jährigen.

Von den insgesamt 18.144 Studienteilnehmern waren zum Zeitpunkt der Randomisierung 10.173 (56,1%) jünger als 65 Jahre; 5173 Teilnehmer (28,5%) waren zwischen 65 und 74 Jahre alt und 2798 (15,4%)  75 Jahre oder älter.  In allen drei Altersgruppen reduzierte die Simvastatin/Ezetimib-Therapie die Inzidenzrate für den primären kombinierten Studienendpunkt im Vergleich zur Simvastatin/Placebo-Kombination. Allerdings waren die absoluten Reduktionen mit 0,9%  (Inzidenz 29,9 vs. 30,8%,  Hazard Ratio [HR] 0,97; 95% Konfidenzinterval [CI] 0,90-1,05 ) bei den unter 64-Jährigen und  0,8% (Inzidenz 35,1% vs. 35,9%, HR 0,96; 95% CI 0,87-1,06) bei den 65- bis 74-Jährigen eher bescheiden und nicht signifikant.

Absolute Risikoreduktion um ein Zehnfaches größer

Um ein Zehnfaches größer war im Vergleich dazu mit 8,7% (Inzidenz 38,9% vs. 47,6%, HR 0,80; 95% CI 0,70-0,90) die absolute Risikoreduktion in der Subgruppe der über 75-Jährigen (p = 0,02 für Interaktion zwischen Alter und Therapieeffekt).

Für die Sorge, dass die intensivierte Lipidsenkung mit Simvastatin/Ezetimib in puncto Sicherheit und Verträglichkeit bei älteren Patienten Nachteile haben könnte, bietet die Studie im Übrigen keine Anhaltspunkte: Die Inzidenz von unerwünschten Effekten war bei jüngeren versus älteren Patienten nicht signifikant unterschiedlich.

Im Gesamtkollektiv der IMPROVE-IT-Studie war durch die kombinierte Simvastatin/Ezetimib-Therapie die Inzidenzrate für den primären Endpunkt relativ um moderate 6% im Vergleich zur Simvastatin-Monotherapie reduziert worden (Inzidenz 32,7% vs. 34,7%; HR 0,94; 95% CI 0,89-0,99, p=0,02), so das Hauptergebnis der 2015  im „New England Journal of Medicine“ publizierten Studie.

FAZIT

Bislang gibt es relativ wenige Studiendaten, die Aufschluss über Nutzen und Sicherheit einer intensivierten Cholesterinsenkung zur Sekundärprävention speziell bei älteren Patienten über 75 Jahre geben. Die aktuelle Studie verringert diese Evidenzlücke. Ihre Ergebnisse belegen, dass auch und gerade diese Altersgruppe im Fall einer schon bestehenden Koronarerkrankung von einer substanziellen Risikoreduktion durch eine Statin/Ezetimib-Kombination profitieren. Nach Einschätzung der Autoren haben diese Ergebnisse Implikationen für künftige Leitlinien-Empfehlungen zur Lipidsenkung bei älteren Patienten.

Literatur

Bach R.G. et al. Effect of simvastatin-ezetimibe compared with simvastatin monotherapy after acute coronary syndrome among patients 75 years or older: a secondary analysis of a randomized clinical trial. JAMA Cardiol. 2019, online 17. Juli, doi:10.1001/jamacardio.2019.2306.

Cannon  C.P.  et al; IMPROVE-IT Investigators.  Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015: 372: 2387 – 2397 doi:10.1056/NEJMoa1410489PubMedGoogle ScholarCrossref

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