Nachrichten 28.07.2016

Kardiologie und Sport

Körperliches Training ergänzt die Pharmakotherapie bei Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Der Erfolg scheint dabei von der Intensität des Trainings abzuhängen.

Bei kardiovaskulären Risikofaktoren hat sich ein intensiveres Training effektiver als ein moderates Training erwiesen. Bei kardialen Erkrankungen scheint aber ein moderates bis „supra“-moderates Training, ohne hoch-intensive Belastung, die optimale Dosis zu sein.

Körperliches Training ist eine der zentralen Strategien zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen. Wichtig ist die Intensität der körperlichen Aktivität. Durch 30 Minuten moderates Spazierengehen wird die kardiovaskuläre und Gesamtmortalität um 16 % gesenkt, bei gleichem Zeitaufwand und höherer Intensität um fast 40 %.

Offensichtlich sind metabolisch-kardioprotektive Effekte sowie funktionelle kardiovaskuläre Anpassungen zum Teil ausschließlich durch höhere Intensitäten körperlicher Belastung zu beeinflussen.

Einfluss auf Risikofaktoren: Intensität vor Dauer?

Bei Prädiabetes und Diabetes mellitus verbessert Ausdauertraining effektiver den Glukosestoffwechsel als Krafttraining (Ausdauertraining: –0,7 %, Krafttraining: –0,6 % HbA1c).

Der Vergleich eines moderaten Intensitätsprogramms (55 % der maximalen Herzfrequenz) mit einem Intervalltrainingsprogramm (75 % der maximalen Herzfrequenz) zeigte für das Intervalltraining eine Steigerung der maximalen Sauerstoffaufnahme als Maß für die kardiopulmonale Leistungsfähigkeit und Fitness um 4,5 ml/kg/min, während das moderate Walken keine Verbesserung zeigte.

Auch führte nur die intensivere Belastung zur Abnahme von Bauchumfang, viszeralem Fettanteil und Body Mass Index (BMI). Diese Effekte gingen mit einer Verbesserung der Insulinsensitivität einher.

Hypercholesterinämie und Dyslipidämie

Intensitätsabhängige Effekte körperlicher Aktivität zeigten sich auch bei Adipositas und Dyslipidämie. Dabei konnte nur bei hoher Intensität mit mindestens 65 % der maximalen Sauerstoffaufnahme eine Verbesserung der Dyslipoproteinämie erzielt werden. Die höhere Effektivität intensiven Trainings lässt sich durch die Aktivierung von Lipoproteinlipasen in der Peripherie sowie durch die Zunahme der hepatischen Triglyzeridlipase erklären, die auch verantwortlich für die Reduktion kleiner atherogener LDL-Partikel sind.

Arterielle Hypertonie

In einer Metaanalyse von 105 Studiengruppen mit 4.000 Patienten wurde durch körperliches Training eine Senkung des systolischen Blutdrucks von im Mittel 4 mmHg und des diastolischen Blutdrucks von im Mittel 3 mmHg beobachtet, bei Patienten mit arterieller Hypertonie sogar um 8 mmHg systolisch bzw. 5 mmHg diastolisch. Dies ist auf eine Verbesserung der Endothelfunktion und der arteriellen Elastizität sowie auf eine Verringerung der sympathischen Überaktivität bei Patienten mit arterieller Hypertonie zurückzuführen.

Bei Patienten mit essenzieller Hypertonie im Stadium I bis II hatte eine intensivere Intensität des körperlichen Trainings größere Effekte auf den systolischen und diastolischen Blutdruck als ein moderates Training.

Koronare Herzkrankheit

Kontrolliertes körperliches Training nach koronaren Ereignissen ist wesentlicher Bestandteil der kardiologischen Rehabilitation. In einer Cochrane-Metaanalyse von 63 Studien mit insgesamt 14.486 Teilnehmern und einer mittleren Follow-up-Dauer von zwölf Monaten wurde erneut der Nachweis erbracht, dass eine trainingsbasierte kardiologische Rehabilitation im Vergleich zu Patienten ohne Training mit einer Reduktion der kardiovaskulären Mortalität und der Krankenhauseinweisungen korreliert ist.

Verantwortlich hierfür ist die Verbesserung der Endothelfunktion infolge einer erhöhten NO-Bioverfügbarkeit sowie die Ökonomisierung der Herzarbeit durch körperliches Ausdauertraining mit vermindertem myokardialen Sauerstoffbedarf und die Abnahme der Angina-pectoris-Schwelle unter Belastung. Die Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) empfehlen KHK-Patienten, mindestens 3× pro Woche mindestens 30 Minuten Sport zu treiben. Dabei sollten Intensität und Dauer des Trainings individuell und zunächst unter ärztlicher Kontrolle angepasst und dann „nachjustiert“ werden. Für die Mehrzahl der KHK-Patienten wird ein Ausdauertraining von moderater Intensität empfohlen.

Diastolische Herzinsuffizienz

Charakteristisch für die diastolische Herzinsuffizienz (Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: HFpEF) ist ein erhöhter linksventrikulärer Füllungsdruck bei vergleichbarem linksventrikulärem Volumen aufgrund einer vermehrten Steifigkeit und Relaxationsstörung des Ventrikels. Diese Konstellation findet sich besonders bei langjähriger arterieller Hypertonie und metabolisch-kardiovaskulären Risikofaktoren. Über die Zeit führt das zu Mitralinsuffizienz, Vergrößerung des linken Vorhofs und zu Vorhofflimmern.

Körperliches Training kann in diesen Prozess substanziell eingreifen und sowohl die peripheren Dysregulationen wie Endothelfunktionsstörung oder Sympathikusaktivierung, ebenso wie die myokardiale Steifigkeit verbessern. Daten aus der Framingham-Kohorte zeigten, dass Personen im mittleren Alter von 76 Jahren über einen Zeitraum von 18 Jahren in Abhängigkeit von der körperlichen Aktivität eine diastolische Herzinsuffizienz entwickeln. Bei Inaktiven liegt die Rate um ein Drittel höher als bei körperlich Aktiven.

Interventionsstudien mit körperlichem Training wiesen ergänzend nach, dass die Kombination von Ausdauer- und Krafttraining mit Intensitäten von 65–70 % der maximalen Sauerstoffaufnahme und 60 % des Wiederholungsmaximums beim Krafttraining über drei Monate deutliche Effekte auf die maximale Leistungsfähigkeit, die diastolische Funktion und auch auf das linksatriale Volumen hat.

Körperliches Training und Vorhofflimmern

Epidemiologische Daten zeigten, dass erstmaliges Vorhofflimmern innerhalb eines Beobachtungszeitraums von 5,4 Jahren (n = 4.616) invers mit der körperlichen Fitness assoziiert war. Jede höhere Belastungsintensität, gemessen als Metabolic Equivalent Task (MET, entsprechend VO2max von 3,5 ml/kg/min), war mit einer 7 % geringeren Inzidenz von VHF assoziiert, insbesondere bei adipösen Patienten.

Eine Beobachtungsstudie mit Lebensstilintervention zeigte, dass Patienten, die sich erstmalig mit Vorhofflimmern präsentieren, in Abhängigkeit von ihrer kardiopulmonalen Fitness ablations- bzw. medikamentenfrei blieben. Die Inzidenz von erneutem Vorhofflimmern war um 65 % erhöht, wenn die kardiorespiratorische Fitness unterhalb von 85 % der altersadjustierten Werte lag.

Im Nachbeobachtungszeitraum von fünf Jahren profitierten Patienten mit Adipositas und kardiovaskulärem Risiko, die einen Zuwachs an zwei MET zeigten, von der Lebensstilintervention. Auch hier scheint die Intensität körperlicher Aktivität von Bedeutung zu sein, da eine Verbesserung von zwei MET einer Verbesserung von 7 ml/kg/min Sauerstoffaufnahme entspricht und primär durch ein gezieltes körperliches Training mit höherer Intensität erzielt werden kann.

Systolische Herzinsuffizienz

Noch vor wenigen Jahren wurde nur eine moderate Belastungsintensität für Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz empfohlen. Allerdings zeigten kumulierte Daten von über 3.200 Patienten aus prospektiv randomisierten, kontrollierten Studien, dass höhere Belastungsintensitäten auch höhere Effekte auf die maximale Sauerstoffaufnahme haben (1 ml/kg/min bei moderatem Training, 2,5 ml/kg/min bei Intervalltraining) .

Dieses intensivere Training soll keinen Einfluss auf die Myokardfunktion im Sinne einer Dilatation haben. Erste Ergebnisse einer Pilotstudie zeigten sogar ein reverses Remodeling mit Reduktion des linksventrikulär-enddiastolischen Volumens.

Körperliches Training mit Herzunterstützungssystemen

Auch Patienten mit Herzunterstützungssystemen profitieren im Hinblick auf die Lebensqualität und eine Besserung der maximalen Belastbarkeit von einem körperlichen Training. Selbst ein adaptiertes Intervalltraining kann bei diesen Patienten durchgeführt werden und die maximale Sauerstoffaufnahme sowie andere spiroergometrische Daten verbessern.

Fazit: Körperliches Training ist ein zentraler Therapiebaustein in der Prävention und Rehabilitation kardiovaskulärer Erkrankungen. Es scheint eine gewisse Intensität überschritten werden zu müssen, damit maximale Effekte induziert werden können.

Die Steuerung dieser Intensität während des Trainings ist essenziell und muss regelmäßig „nachkorrigiert“ werden. Dabei sind die Effekte körperlichen Trainings additiv zu denen der Pharmakotherapie und dürfen nicht alternativ eingesetzt werden.

Insgesamt gibt es nur wenige kardiale Konstellationen, bei denen ein körperliches Training kontraindiziert ist. Größere multizentrische Interventionsstudien mit verschiedenen Kollektiven müssen klären, welche Patienten von welcher Trainingsart profitieren können.

Zusammenfassung: Dr. K. Westphal

Literatur

Beitrag im Namen der DGK-Projektgruppe „Prävention“. Der ungekürzte Artikel erschien in „Der Kardiologe“, Ausgabe 3 vom 14.6.2016

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