Nachrichten 23.07.2018

Koronarkalk zur Risikoeinschätzung? US-Gesundheitsbehörde beurteilt das ziemlich konservativ

Ist es empfehlenswert, das kardiovaskuläre Risiko eines Patienten anhand seines Koronarkalks zu beurteilen?  Laut „US Preventive Services Task Force” (USPSTF) ist die Datenlage unzureichend. Prof. Axel Schmermund sieht das etwas anders – ein Kommentar.

 Die „US Preventive Services Task Force“ (USPSTF) hat aktualisierte Empfehlungen zur Wertigkeit von nicht-traditionellen Risikofaktoren für die Einschätzung des kardiovaskulären Risikos in der Primärprävention bei asymptomatischen Erwachsenen vorgelegt.

Die USPSTF hat sich dabei – anders noch als in der Vorgängerversion aus dem Jahr 2009 – auf die zurzeit am weitesten bekannten und am besten untersuchten drei Methoden beschränkt, nämlich hochsensitives CRP (hsCRP), Knöchel Arm-Index („ankle brachial index“, ABI) und Koronarkalkbestimmung  („coronary artery calcium“, CAC) [1].

Datenlage reicht laut USPSTF nicht aus

Vor der endgültigen Veröffentlichung wurde, einer seit 2010 von der USPSTF etablierten Gewohnheit folgend, bereits im Februar eine vorläufige Version der Empfehlungen zur Diskussion gestellt, die viele Kommentare nach sich zog.

Vor allem wurde kritisiert, dass CAC ähnlich wie die beiden anderen Methoden, hsCRP und ABI, beurteilt wurde und keine gesonderte CAC-Stellungnahme erfolgte, wie sie nach Ansicht der Kritiker aufgrund der vergleichsweise guten Datenlage notwendig gewesen wäre.

Die USPSTF hat daraufhin zwar einige Detailkorrekturen vorgenommen, ist insgesamt aber bei der Empfehlung geblieben, es gebe für alle drei Tests keine hinreichende Datenlage, um ihren Gebrauch als Ergänzung zu den traditionellen Risikofaktoren in der Primärprävention zu rechtfertigen.

Als Standard der traditionellen Risikofaktoren, die für eine Risikoanalyse herangezogen werden sollten, gilt in der USPSTF-Empfehlung die „Pooled Cohorts Equation“ (PCE), die auf der Grundlage mehrerer epidemiologischer Studien im Jahr 2013 von den US-amerikanischen Fachgesellschaften vorgestellt wurde [2]. Die meisten der Vergleichsstudien, welche die zusätzliche Wertigkeit der CAC-Bestimmung für die Risikoklassifizierung im Vergleich mit den traditionellen Risikofaktoren untersucht haben, stützen sich auf den Framingham-Algorithmus oder auch den European Risk Score. Dies wird in den USPSTF-Empfehlungen bemängelt, ist aber angesichts der relativ rezenten Veröffentlichung der PCE nachvollziehbar.

Zwei Fragen gilt es zu klären

Die eigentlichen Argumente, weshalb man weder für noch gegen CAC argumentieren könne, beziehen sich auf die Analyse der beiden Kernfragen:

  1. Ist die klinische Bedeutung einer Verbesserung der Risikostratifizierung mittels CAC belegt?
  2. Ist ein Überlebensvorteil durch die CAC-Bestimmung belegt?

Zur ersten Frage („klinisch bedeutsam verbesserte Risikostratifizierung?“) werden Risikodiskriminierung sowie Reklassifizierung diskutiert. Verbesserungen in der Risikodiskriminierung lassen sich anhand von Unterschieden in der „Area under the Curve (AUC) belegen. Weil sich die USPSTF auf die PCE bezieht, wird im Wesentlichen eine Studie zitiert, die einen solchen Vergleich der AUC auf der Grundlage der „Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis“ (MESA) zulässt [3]. Die Verbesserung der AUC betrug in dieser Studie nur 0,2 – 0,4. Und ein solcher Wert wird von der USPSTF zu Recht als klinisch bedeutungslos eingestuft.

Vorselektion der Patienten ist wichtig

Problematisch an diesem Ansatz ist allerdings die Annahme, CAC werde bei jeder Person durchgeführt und nicht entsprechend einer Vorselektion z. B. in der Gruppe mit intermediärem Risiko. In der MESA-Arbeit wurde CAC zu Studienzwecken natürlich bei jedem Teilnehmer durchgeführt, auch wenn sein Risiko bekanntermaßen sehr hoch oder sehr niedrig war. Dies wäre klinisch in der Tat sinnlos.

Die beiden Texte, Editorial und Kommentar, welche die USPSTF-Empfehlung begleiten [4,5], heben die Vielzahl an Studien hervor, die einen Nutzen von CAC vor allem im intermediären Risikobereich im Rahmen von gut gemachten prospektiven Untersuchungen dokumentieren: u .a. die Rotterdam, CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults), MESA und Heinz Nixdorf Recall Studien [6–9].

Ähnlich verhält es sich mit der Risiko-Reklassifizierung. Die oben zitierten Studien geben eine insgesamt verbesserte Reklassifizierung („net reclassification improvement“) an, die sich aber im Wesentlichen bei fokussierter Anwendung der CAC-Bestimmung im intermediären Risikobereich auswirkt. Wenn vielfach Niedrigrisiko-Personen gescannt werden, ergibt die Untersuchung keinen Sinn.

Bisher kein Überlebensvorteil gezeigt

Zur zweiten Frage („Verbesserung des Überlebens?“) gibt es kaum Untersuchungen. Hier muss man der USPSTF Recht geben. Dennoch: Für die eine belastbare Studie zum Thema, erschienen im Jahr 2005 [10], wird schlicht angegeben, sie sei negativ („kein Überlebensvorteil bei CAC-Bestimmung“). Tatsächlich hatte sich über einen Zeitraum von 4,3 Jahren aber immerhin eine Reduktion in der Gesamtrate atherosklerotischer Ereignisse von 9,9 auf 6,9% zeigen lassen, der p-Wert betrug 0,08 [10].

Diese Diskussion mag kleinlich erscheinen. Aber sie wirft doch ein Schlaglicht auf den ausgesprochen konservativen Ansatz der USPSTF. Die meisten Experten gehen davon aus, dass eine verbesserte Identifikation von Hochrisikopersonen zu einer Anpassung der Therapie mit entsprechenden Auswirkungen auf den klinischen Verlauf und die Sterblichkeit führt [5]. Um dies zweifelsfrei zu beweisen, würde angesichts der niedrigen Ereignisraten in der Primärprävention allerdings eine derzeit unrealistische Studiengröße erforderlich.

Immerhin gibt es eine Blaupause aus der koronaren CT-Diagnostik bei symptomatischen Patienten in der SCOT-HEART (Scottish COmputed Tomography of the HEART)-Studie, in welcher der Nachweis von subklinischer koronarer Atheroskerose zum vermehrten Einsatz von medikamentöser Therapie und damit einem Rückgang der Myokardinfarktrate führte [11].

Koronarkalk deutlich besser als hsCRP und ABI

Im direkten Vergleich mit den anderen nicht-traditionellen Risikofaktoren, u.a. auch hsCRP und ABI, ist die CAC-Bestimmung hochüberlegen [12, 13]. Dennoch ist die aktuelle USPSTF-Empfehlung, die alle drei nicht-traditionellen Risikofaktoren in einen Topf wirft, aus einer bevölkerungspolitischen Perspektive nachvollziehbar.

Vielleicht berücksichtigt sie aber die individuelle Arzt-Patient-Beziehung nicht ausreichend. Es gibt vielfältige Risikokonstellationen, Wünsche und Erwartungen der Patienten, und erfreulicherweise ist die Datengrundlage inzwischen so gut, dass man ein Gespräch entsprechend informiert und mit guten Argumenten führen kann. Angesichts der Vielzahl von verschiedenen Risikoscores mit Validierung in unterschiedlichen Populationen stellt sich durchaus die Frage, ob es den einen Standard gibt, die PCE.

Dabei sollte man nicht vergessen, dass die Erhebung des Risikostatus in der Praxis in der Regel einmalig vorgenommen wird, häufig bei älteren Patienten. Wir wissen dann nur bedingt über den Risikoverlauf in den vorangegangenen Jahrzehnten Bescheid. Weder PCE noch Framingham noch Euro Score berücksichtigen primär die Familienvorgeschichte, die in der klinischen Praxis aber als extrem wichtig wahrgenommen wird.

50-jährige Frau mit familiärer Vorgeschichte – sollte man ihr nicht mehr anbieten?

Kann ich der 50-jährigen Frau, deren Mutter mit 55 an einem Herzinfarkt verstarb, wirklich nicht mehr anbieten als die PCE? Ganz abgesehen von den üblichen Risikoverdächtigen, Piloten, Feuerwehrleuten und Busfahrern (und Extremkletterern, Ultra-Ausdauersportlern usw.). Nicht zuletzt mag es auch bei einigen Patienten sinnvoll sein, über einen konkreten Befund an den Kranzarterien sprechen zu können und sie vielleicht darüber zu einer Verbesserung ihres Risikos motivieren zu können, vor allem was das Rauchen angeht.

Die beiden begleitenden Texte, Editorial und Kommentar, stimmen mit der USPSTF dahingehend überein, dass ein ungezieltes Screening mittels CAC-Bestimmung nicht sinnvoll ist bzw. hier die Daten fehlen. Anders als die UPSTF befürworten sie angesichts der klaren Datenlage aber einen fokussierten Einsatz bei Patienten mit einem unklaren bzw. intermediären Risiko [4, 5].

Vielleicht könnte man hinzufügen, dass auch besondere Fragestellungen z. B. bei beruflichen oder sportlichen Aktivitäten mit erhöhtem Risiko in Betracht kommen. Letztlich handelt es sich bei der Risikoanalyse um eine Unternehmung mit inhärent großer Unsicherheit. Wir können nicht erwarten, präzise Aussagen über zukünftige Ereignisse oder deren Ausbleiben treffen zu können. Aber wir können die Risiken präzisieren und einigen Menschen helfen, ein gesünderes Leben zu führen.

Kardiologen müssen Befunde richtig einordnen

Umgekehrt gibt es natürlich das Risiko, einige Patienten unnötig zu verunsichern. Das scheint mir aber ganz und gar von dem Miteinander von Arzt und Patient abzuhängen. Ein verantwortungsbewusstes Gespräch, eine klärende Einordnung des Befunds und vielleicht auch eine Verlaufsbeobachtung der Risikofaktoren sollten sicherlich helfen, den Test zu einem Gewinn für den Patienten werden zu lassen. Dies ist eine genuin kardiologische Aufgabe. Dabei geht es insbesondere darum, unnütze weitere Diagnostik oder gar nicht indizierte invasive Untersuchungen zu verhindern.

Abschließend will ich wörtlich aus der Empfehlung der USPSTF zitieren: „Treatment with aspirin and statins to prevent CVD (cardiovascular disease, Anmerkung des Autors) events has some potential harms (specifically bleeding and increased incidence of diabetes, respectively), but these harms are generally accepted to be a reasonable trade-off among persons at higher risk of CVD events” [1].

Ich lese daraus fast die Aufforderung ab, zu einer besseren Risikoeinschätzung zu gelangen, um eine besser individualisierte medikamentöse Therapie zu ermöglichen. Die derzeitige Datenlage, wiewohl nicht perfekt im Hinblick auf klinische Bedeutung und Sterblichkeitsvorteil, weist der CAC-Bestimmung eine wichtige Rolle bei Patienten zu, bei denen die traditionellen Risikofaktoren keine Klarheit ergeben.

Literatur

1.    US Preventive Services Task Force, Curry SJ, Krist AH, Owens DK, et al (2018) Risk assessment for cardiovascular disease with nontraditional risk factors: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA 320:272-280
2.    Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (2014) 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 63:2935-2959
3.    Yeboah J, Young R, McClelland RL, et al (2016) Utility of nontraditional risk markers in atherosclerotic cardiovascular disease risk assessment. J Am Coll Cardiol 67:139-147
4.    Wilkins JT, Lloyd-Jones DM (2018) USPSTF Recommendations for Assessment of Cardiovascular Risk With Nontraditional Risk Factors: Finding the Right Tests for the Right Patients. JAMA 320:242-244
5.    Polonsky TS, Greenland P (2018) Viewing the value of coronary artery calcium testing from different perspectives. JAMA Cardiol [Epub ahead of print]
6.    Elias-Smale SE, Proença RV, Koller MT, et al (2010) Coronary calcium score improves classification of coronary heart disease risk in the elderly: the Rotterdam study. J Am Coll Cardiol 56:1407-1414
7.    Carr JJ, Jacobs DR Jr, Terry JG, et al (2017) Association of coronary artery calcium in adults aged 32 to 46 years with incident coronary heart disease and death. JAMA Cardiol 2:391-399
8.    Greenland P, LaBree L, Azen SP, Doherty TM, Detrano RC (2004) Coronary artery calcium score combined with Framingham score for risk prediction in asymptomatic individuals. JAMA 291:210-215
9.    Möhlenkamp S, Lehmann N, Moebus S, et al (2011) Quantification of coronary atherosclerosis and inflammation to predict coronary events and all-cause mortality. J Am Coll Cardiol 57:1455-1464
10.    Arad Y, Spadaro LA, Roth M, Newstein D, Guerci AD (2005) Treatment of asymptomatic adults with elevated coronary calcium scores with atorvastatin, vitamin C, and vitamin E: the St. Francis Heart Study randomized clinical trial. J Am Coll Cardiol 46:166-172
11.    Williams MC, Hunter A, Shah ASV, et al; SCOT-HEART Investigators (2016) Use of coronary computed tomographic angiography to guide management of patients with coronary disease. J Am Coll Cardiol 67:1759-1768
12.    Yeboah J, McClelland RL, Polonsky TS, et al (2012) Comparison of novel risk markers for improvement in cardiovascular risk assessment in intermediate-risk individuals. JAMA 308:788-795

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