Nachrichten 08.07.2019

Leben mit Herzunterstützungssystem: Aktuelle Empfehlungen für die kardiale Rehabilitation

Patienten mit linksventrikulärem Assist-Device (LVAD) benötigen eine spezialisierte Rehabilitation, um optimal mit der Pumpe leben zu können. Der Arbeitskreis VAD der Deutschen Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation hat die aktuellen Standards jetzt zusammengefasst.

Die kardiale Rehabilitation ist ein wichtiger Pfeiler der Versorgung von Patienten mit LVAD. „Es konnte mittlerweile gezeigt werden, dass die kardiale Rehabilitation nach LVAD-Implantation mit einer um 47 Prozent geringeren Einjahres-Sterblichkeit und einem um 23 Prozent geringeren Risiko erneuter Hospitalisierungen einhergeht“, betont Prof. Dr. Nils Reiss, Herzchirurg und Leiter des Instituts für Herz-Kreislauf-Forschung an den Schüchtermann-Schiller’schen Kliniken in Bad Rothenfelde.

Allerdings stellt die Rehabilitation nach LVAD-Implantation an die rehabilitierende Einrichtung spezielle Anforderungen, die über die der „normale“ kardialen Rehabilitation hinausgehen. Der Arbeitskreis VAD der Deutschen Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation (DGPR) widmet den aktuellen Standards jetzt einen Übersichtsartikel. Ein wichtiger Punkt dabei ist, dass es sich bei der Rehabilitation nach LVAD-Implantation um eine interdisziplinäre Rehabilitation handelt, die sich nicht in einem intensiven Trainingsprogramm erschöpft. Sie muss vielmehr auch Schulungen zum Umgang mit dem LVAD und zur Antikoagulation sowie eine psychologische und soziale Beratung und Betreuung bieten.

Medikamentöse Therapie und Blutdruckmessung

Von medikamentöser Seite weist das Positionspapier zum einen auf die Bedeutung der lebenslangen antithrombotischen Therapie hin, die vorläufig weiterhin mit Vitamin K-Antagonisten erfolgt und eine entsprechende Schulung im INR-Selbstmanagement erfordert. Zusätzlich muss im Hinblick auf die jeweilige Grunderkrankung behandelt werden: Die Herzinsuffizienztherapie sei gesetzt. Das gelte vor allem bei Patienten, bei denen eine Erholung des erkrankten Myokards möglich erscheint, so die Experten des VAD Arbeitskreises der DGPR.

Eine Besonderheit bei LVAD-Trägern ist, dass der pulmonalen Durchblutung spezielle Beachtung geschenkt werden muss. So weist das DGPR-Positionspapier darauf hin, dass eine Senkung des pulmonal-vaskulären Widerstands indiziert sein kann, damit sich der reduzierte pulmonale Blutfluss nicht negativ auf den Gesamtkreislauf auswirkt.

Wichtig ist auch die Blutdruckmessung. Da moderne LVAD einen kontinuierlichen Blutfluss „ohne Puls“ erzeugen, ist eine auskultatorische bzw. oszillometrische Messung nicht möglich. Im Rahmen der Rehabilitation und auch später muss der Blutdruck daher per Doppler gemessen werden. Ziel sei dabei ein mittlerer Blutdruck von 80 mmHg oder darunter, um das Komplikationsrisiko und insbesondere das Risiko von Hirnblutungen zu verringern. „Das ist allerdings nur ein Erfahrungswert. Studien gibt es dazu nicht“, so Reiss im Gespräch mit  kardiologie.org.

Sorgfältiges Driveline-Management verhindert Komplikationen

Komplikationen verhindern kann auch ein sorgfältiges Management der Driveline, also des Schlauchs, der die Versorgungskabel enthält. Bei unauffälligem Befund sollte der Verband gemäß den Empfehlungen alle fünf Tage gewechselt werden. Bei sezernierenden Wunden können aber auch tägliche Verbandswechsel indiziert sein, sodass eine sorgfältige tägliche Kontrolle des Austrittstelle im Rahmen der LVAD-Rehabilitation unverzichtbar ist.

Der regelmäßige Verbandswechsel zusammen mit den dabei einzuhaltenden Hygienemaßnahmen zielt auf die Verhinderung von Infektionen der Driveline bzw. letztlich auch der Pumpe. Der Patient muss deswegen über die Bedeutung dieser Prozedur umfangreich aufgeklärt werden. Es gilt auch zu klären, wie der Verbandswechsel ambulant erfolgt. Neben einem Pflegedienst kommen dafür (zuverlässige) Angehörige in Frage, die dann gesondert geschult werden müssen.

Besonderheiten bei Training und Leistungstestung

Beim körperlichen und funktionellen Training im Rahmen der Rehabilitation nach LVAD-Implantation ist zu beachten, dass schnelle Lagewechsel vermieden werden sollten, um raschen Verschiebungen des Blutvolumens vorzubeugen. Die Vermeidung von übermäßigem Schwitzen sowie ein Verzicht auf starke Rumpfdehnungen und Kompressionen dienen dem Schutz der Driveline.

Da LVAD-Patienten in der Regel pulslos sind, kann das Training nicht über die Herzfrequenz gesteuert werden. Das Positionspapier der DGPR empfiehlt als Alternative die Borg-Skala, die die subjektiv wahrgenommene Belastung (Rating of Perceived Exertion, RPE) quantifiziert. Ziel sollte demnach eine RPE von 13 oder darunter („somewhat hard“), bei guter Belastbarkeit von 15 oder darunter („hard“) sein. Auch die Atemfrequenz kann zur Beurteilung der Belastungsintensität herangezogen werden. Sie sollte so niedrig sein, dass eine Unterhaltung noch möglich ist.

Was die Messung der Leistungsfähigkeit angeht, empfehle sich für LVAD-Patienten unter anderem der 6-Minuten-Gehtest, der uneingeschränkt durchführbar sei. Kommuniziert werden müsse dem Patienten, dass die LVAD-Implantation die individuelle Belastbarkeit zwar steigere und damit die belastungsabhängige Herzinsuffizienzsymptomatik reduziere, dass aber die maximale Sauerstoffaufnahme trotzdem dauerhaft reduziert bleibe. Dyspnoe, Müdigkeit und Erschöpfung gehören deswegen auch nach LVAD-Implantation zum Alltag.

Selbstmanagement und Angehörigenschulungen als Erfolgsfaktoren

Insgesamt hänge der Langzeiterfolg einer LVAD-Therapie entscheidend vom Selbstmanagement des Patienten ab, so die VAD-Arbeitsgruppe. Die Schulungen in der Akutklinik sind dabei nur ein erster Schritt: „Die dort erworbenen Kenntnisse und Fähigkeiten sollten im Rahmen der Rehabilitation überprüft und vertieft werden. Wichtig ist auch, zu verdeutlichen, welche Konsequenzen es haben kann, wenn die Empfehlungen nicht beachtet werden“, betont Reiss. Angesichts der Tatsache, dass LVAD heute nicht mehr nur Brücke zur Transplantation sind, sondern teilweise viele Jahre lang, in Einzelfällen zehn Jahre und mehr, genutzt werden, sind Wiederholungsschulungen erforderlich, damit die Patienten zum Beispiel in Notfallsituationen schnell und richtig reagieren können.

Speziell adressiert werden müssen im Rahmen der LVAD-Rehabilitation schließlich auch die Familienangehörigen, die oft einer starken psychischen Belastung ausgesetzt sind: „Depression und posttraumatische Belastungsstörung kommen bei Angehörigen teilweise sogar häufiger vor als bei den Patienten selbst“, betont Reiss. Entsprechend sollten Coping-Strategien vermittelt und Anlaufstellen benannt werden, die gegebenenfalls unterstützen können.

Literatur

Reiss N et al. Inpatient Cardiac Rehabilitation of LVAD Patients— Updated Recommendations from the Working Group of the German Society for Prevention and Rehabilitation of Cardiovascular Diseases. Thorac Cardiovasc Surg 2019. doi: 10.1055/s-0039-1691837

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