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09.01.2019 | Prävention & Rehabilitation | Nachrichten

Neue ACC-Leitlinie zur Raucherentwöhnung

Mit dem Rauchen aufzuhören lohnt sich immer!

Autor:
Dr. med. Peter Stiefelhagen

Rauchen ist weltweit einer der entscheidenden, aber auch vermeidbaren Risikofaktoren für die KHK, aber auch für die COPD und das Bronchialkarzinom. Der Raucherentwöhnung kommt deshalb im Rahmen der Prävention eine wichtige Bedeutung zu. Doch hier herrscht eine massive Unterversorgung. Wie man konkret vorgehen sollte, darüber informiert ein kürzlich vom der American Society of Cardiology (ACC) vorgestelltes Consensus-Statement mit evidenzbasierten Empfehlungen.

22 Prozent aller Todesfälle bei Männern und 5 Prozent aller Todesfälle bei Frauen gehen auf das Konto des Rauchens. Raucher sterben im Durchschnitt 10 Jahre früher, haben auch weniger gesunde Lebensjahre und eine schlechtere Lebensqualität. Ihren 80. Geburtstag erreichen 59 Prozent der Nichtraucher aber nur 26 Prozent der Raucher, beim 90. sind es sogar nur 4 Prozent im Vergleich zu 24 Prozent bei Nichtrauchern. Die Raucherquote dürfte bei ca. 15 Prozent liegen. Viele der Betroffenen haben bereits mehrmals versucht, abstinent zu werden. Andererseits sind oft erst Raucher-bedingte Komplikationen Anlass für eine Raucherentwöhnung.

Mehrere pathophysiologische Effekte

Ein Drittel der durch Rauchen bedingten Todesfälle gehen auf das Konto der KHK. Insgesamt besteht aber keine direkte Korrelation zwischen der täglichen Zigarettenzahl und dem Ausmass der KHK. Bei der Manifestation und Progression der Atherothrombose sind mehrere durch das Rauchen induzierte Mechanismen beteiligt: Induktion der endothelialen Dysfunktion, Destabilisierung und Progression der Plaques und prothrombotische Effekte. Daraus resultiert ein erhöhtes Risiko für ein ACS, einen ischämischen Schlaganfall und eine PAVK, aber auch das Risiko für eine Herzinsuffizienz und sogar für Herzrhythmusstörungen incl. Vorhofflimmern ist gesteigert. Gleiches gilt für die Stentthrombose.

Somit kommt der Raucherentwöhnung eine zentrale Bedeutung im Rahmen der KHK-Prävention zu; denn es bestehen keine Zweifel, dass ein Rauchstop die KHK-Morbidität und auch die Gesamtmortalität senkt. Kurzum die Raucherentwöhnung ist kosteneffektiv und lohnt sich deshalb immer. Sie sollte deshalb ein fester Bestandteil eines jeden Präventionsprogramms sein.

Vorgehen nach der 5-A-Strategie

Wichtig ist, dass das Thema „Rauchen“ und auch das Passivrauchen bei jedem Patienten und bei jedem Arztkontakt angesprochen werden und zwar mit dem Ziel einer Raucherentwöhnung. Dabei sollte man entsprechend dem ACC Expert Consensus nach der 5-A-Strategie vorgehen:

  • Abfragen des Raucherstatus (aktiver Raucher, ehemaliger Raucher und Passivraucher),
  • Anraten des Rauchverzichts,
  • Ansprechen der Aufhörmotivation,
  • Assistieren beim Rauchverzicht,
  • Arrangieren von Folgekontakten.

Bei aktiven Rauchern erlaubt die Zahl der täglich konsumierten Zigaretten und der Rauchertage einen Rückschluss auf die Tiefe der Nikotin-Abhängigkeit und somit auch eine Abschätzung bzgl. des Erfolgs der Raucherentwöhnung bzw. des Rückfallrisikos. Deshalb empfiehlt sich bei jedem Raucher die Bestimmung des Smoking Index anhand von zwei einfachen Fragen: Wie viele Zigaretten werden täglich geraucht und wie viele Minuten nach dem Aufwachen vergehen, bis die erste Zigarette angezündet wird?

Im zweiten Schritt sollte der Raucher vom Arzt mit Hinweis auf die gesundheitlichen Risiken des Rauchens motiviert werden, mit dem Rauchen aufzuhören. Besonders geeignet dafür sind klinische Ereignisse wie ein akutes Koronarsyndrom oder eine elektive PCI. Auch sollten aktive Raucher ermutigt werden, niederschwellige Angebote wie Online-Dienste oder Apps oder eine telefonische Beratung in Anspruch zu nehmen. Auch das Follow-up sollte regelmäßig in das Setting integriert werden.

Medikamentöse Unterstützung ist hilfreich

Viele Patienten benötigen eine Nikotinersatztherapie. Diese sollte immer ausreichend dosiert und ausreichend lange, nämlich über 8–12 Wochen durchgeführt werden. Ein „zu wenig“ oder „zu kurz“ erhöht die Rückfallquote. Kontraindikationen sind akutes Koronarsyndrom, Schlaganfall, schwere Herzrhythmusstörungen und chronische Hauterkrankungen bzw. Urtikaria. Vorsicht geboten ist auch bei stabiler KHK, schwerer Herzinsuffizienz, Hyperthyreose und Magen-Darm-Ulzera. Das Problem ist, dass beim Rauchen der Nikotinspiegel im Blut sehr früh stark ansteigt, was man mit einem Kaugummi oder Nasenspray so nicht erreicht. Beim Nikotinpflaster stehen verschiedene Wirkstärken mit einer 16- oder 24-Stunden-Wirkung zur Verfügung. Patienten, die morgens schon sehr früh geraucht haben, sollte man das 24-h-Pflaster geben.

Bupropion und Vareniclin sind sicher

Eine andere Möglichkeit der medikamentösen Unterstützung ist Bupropion (Zyban®). Dabei handelt es sich um ein Antidepressivum, welches das neuronale Uptake von Dopamin hemmt und somit das Craving reduziert. Die Wirkung von Bupropion ist vergleichbar mit der einer Nikotinersatz-Therapie. In der Kombination mit einer Nikotinersatz-Therapie oder mit Vareniclin ist die Wirkung stärker als bei alleiniger Gabe. Empfohlen wird die Gabe über 7 bis 9 Wochen. Beginnen sollte man bereits 1 Woche vor dem Rauchstop mit 1 × 150 mg und danach mit 2 × 150 mg fortfahren. Bei Lebererkrankungen oder Epilepsie darf Bupropion nicht eingesetzt werden. Auch müssen Interaktionen mit anderen Medikamenten (Betablocker, Antidepressiva, Clopidogrel, Antiepileptika, Carbamazepin) bedacht werden. Nach vorliegenden Studienergebnissen ist die Substanz auch bei KHK-Patienten sicher einsetzbar.

Eine Alternative ist Vareniclin (Champix®). Dabei handelt es sich um einen partiellen Agonisten und Antagonisten am Nikotinrezeptor. Deshalb ist eine Kombination mit einem Nikotinersatzpräparat nicht sinnvoll, obwohl in einigen Studien ein additiver Effekt beschrieben wurde. Eine einschleichende Dosierung bei einer Therapiedauer von 12 Wochen empfiehlt sich. Auch diese Therapie sollte 1 Woche vor Beginn des Rauchstopps beginnen (Tag 1–3: 1 × 0,5 mg; Tag 4–7: 2 × 0,5 mg, anschließend 2 × 0,5 mg). Die Substanz zeigt eine Reihe von Nebenwirkungen. Dazu gehören Dysphorie, Angst, Reizbarkeit, Ruhelosigkeit, Insomnie, Appetitsteigerung, Antriebsverlust und Konzentrationsschwierigkeiten. Doch das sind auch die Symptome des Tabakentzugs, sodass es im Einzelfall schwierig zu beurteilen ist, ob solche Symptome nur durch das Medikament verursacht werden. Entsprechende Studien haben gezeigt, dass Bupropion und Vareniclin genau so sicher sind wie ein Nikotinpflaster. Doch für Jugendliche und Schwangere sind diese Substanzen nicht zugelassen. Insgesamt scheint die Erfolgsrate unter Vareniclin etwas höher zu sein als unter einer Nikotinersatz-Therapie oder Bupropion. Auch für Nortriptylin und Clonidin sind günstige Effekte bei der Raucherentwöhnung beschrieben. Diese beiden Substanzen sind aber nicht für diese Indikation zugelassen.

Grundsätzlich sollte aus Gründen der Sicherheit bei ACS-Patienten vorrangig eine Nikotinersatz-Therapie eingeleitet werden. Erst bei der Entlassung oder als zweite Wahl sollten Vareniclin oder Bupropion zum Einsatz kommen.

Sinnvoll im Rahmen der Raucherentwöhnung ist auch eine zusätzliche Verhaltenstherapie. Die Wirksamkeit einer solchen wurde sowohl für die Einzel- als auch für die Gruppentherapie belegt. Keine Evidenz gibt es dagegen für Akupunktur, Hypnose, Johanniskraut und Homöopathie.

Literatur

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