Nachrichten 01.11.2019

Nach Bypass-OP: Duale Plättchenhemmung beugt Venengraft-Verschlüssen effektiver vor

Eine duale Plättchenhemmung (ASS plus Ticagrelor oder Clopidogrel) scheint die Offenheit von Saphena-Venengrafts nach Bypass-Operationen besser gewährleisten zu können als eine ASS-Monotherapie. Darauf lassen Ergebnisse einer großen Netzwerk-Metaanalyse schließen.

Grafts der Vena saphena magna werden bei aortokoronaren Bypass-Operationen nach wie vor am häufigsten als Bypassgefäße verwendet. Um das nicht unerhebliche Risiko für Venengraft-Verschlüsse zu senken, wurde bislang eine thrombozytenhemmende Behandlung mit Acetylsalicylsäure (ASS) empfohlen. Allerdings mehreren sich Hinweise darauf, dass eine duale Plättchenhemmung mit ASS plus Ticagrelor oder Clopidogrel eine effektivere Optionen zur Vorbeugung von Venengraft-Versagen sein könnte. Es besteht diesbezüglich aber noch Klärungsbedarf.

Daten aus 20 randomisierten Studien als Basis

Eine internationale Autorengruppe um Dr. Rodrigo Bagur vom University Hospital in London (Kanada) wollte deshalb  auf Basis der verfügbaren Studiendaten mehr über den Effekt von oralen antithrombotischen Therapieregimen in der Prophylaxe von Venengraft-Verschlüssen in Erfahrung bringen. Dazu nutzte die Gruppe die Methode der  Netzwerk-Metaanalyse. Sie  ermöglicht es bekanntlich, mehr als zwei Therapieoptionen oder Interventionen miteinander zu vergleichen, wobei sowohl Ergebnisse direkter als auch indirekter Vergleiche zur Evidenz beitragen.

Basis der aktuellen Netzwerk-Metaanalyse bilden Daten aus 20 randomisierten kontrollierten Studien mit insgesamt 4803 beteiligten Patienten, die alle einer koronaren Bypass-Operation mit Verwendungen von Saphena-Venengrafts unterzogen worden waren. In diesen Studien waren neun Interventionen (acht aktive Therapien sowie Placebo) geprüft worden.

Ergebnisse stützen duale Plättchenhemmung

Die Ergebnisse stützen „mit mäßiger Beweissicherheit“ (moderate certainty evidence) den Einsatz einer dualen Plättchenhemmung bei Bypass-Operationen, berichten Bagur und seine Mitautoren. Sowohl die Kombination aus ASS plus Ticagrelor (Odds Ratio 0,50, 95% Konfidenzintervall 0,31 - 0,79) als auch die Kombination aus ASS plus Clopidogrel (Odds Ratio 0,60, 95% Konfidenzintervall 0,42 - 0.86) beugte einem Venengraft-Versagen jeweils effektiver vor als eine ASS-Monotherapie.

Für keines der anderen Regime – Ticagrelor- oder Rivaroxaban-Monotherapie, ASS plus  Rivaroxaban oder Antikoagulations mit einem Vitamin-K-Antagonisten – konnte ein entsprechender Vorteil im Vergleich zu ASS nachgewiesen werden. Bagur  und seine Kollegen fanden im Übrigen keine Anhaltspunkte für Unterschiede bei den Endpunkten Herzinfarkt und Gesamtmortalität zwischen den antithrombotischen Interventionen.

Die Kehrseite aller verglichenen antithrombotischen Regime war eine Zunahme von Blutungen im Vergleich zu Placebo. Dabei konnten die Untersucher bezüglich des Blutungsrisikos keine relevanten Unterschiede zwischen den einzelnen Therapien feststellen. Als bezüglich des Blutungsrisikos relativ günstigste Intervention erwies sich die Kombination aus ASS plus Clopidogrel.

Neue Fragen aufgeworfen

Bagur und seine Mitautoren halten angesichts ihrer Ergebnisse eine künftige Aktualisierung der Leitlinien für angebracht. Sie gehen davon aus, dass sich auf Basis einer individuellen Risiko/Nutzen-Abwägung die meisten Patienten mit Bypass-OP als für eine duale Plättchenhemmung geeignet erweisen.

Allerdings wirft die Metaanalyse auch neue Fragen auf, etwa die nach der Dauer der dualen Therapie. Auch bleibt zu klären, wie bei bypassoperierten Patienten mit Indikation zur oralen Antikoagulation vorgegangen werden soll, die dann eigentlich Kandidaten für eine – wegen des hohen Blutungsrisikos wenig geschätzte – antithrombotische Triple-Therapie wären. 

Literatur

Solo K. et al.: Antithrombotic treatment after coronary artery bypass graft surgery: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2019;367:l5476. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.l5476

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