Nachrichten 08.08.2017

Praxisleitfaden: Wer sollte mit PCSK9-Inhibitoren behandelt werden?

PCSK9-Inhibitoren sind sehr wirksame, aber auch sehr teure Lipidsenker. Experten in Europa sind in ihren Empfehlungen daher zurückhaltend und ziehen diese Therapie nur für sehr ausgewählte Patienten in Betracht.

Die lipidsenkende Wirkung der PCSK9-Inhibitoren ist bestechend. Sie sind in der Lage, das LDL-Cholesterin zusätzlich zur Statintherapie um bis zu 60% zu senken. So hoch die Wirkung, so hoch sind auch die Kosten, die eine solche Therapie mit sich bringt. Diese finanziellen Hürden machen eine breite Anwendung derzeit unmöglich.  

Doch bei welchen Patienten sollten Ärzte über den Einsatz der PCSK9-Inhibitoren überhaupt nachdenken? Zu dieser Frage haben sich Experten der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) und der Europäischen Atherosklerose-Gesellschaft (EAS) Gedanken gemacht und einen Praxisleitfaden im „European Heart Journal“ herausgebracht.

Erst ab deutlich erhöhten LDL-C-Werten

Im Gegensatz zu einem 2016 publizierten Konsensuspapier der amerikanischen Kardiologiegesellschaft ACC wird darin eine PCSK9-Inhibitor-Therapie nur für Patienten mit einem sehr hohen kardiovaskulären Risiko empfohlen, deren LDL-C-Werte deutlich über den festgelegten Zielwerten liegen. In diesem Fall sei die zu erwartende absolute Risikoreduktion überzeugend und der Nutzen der Therapie daher zu rechtfertigen, begründen die Experten von Prof. Ulf Landmesser von der Universitätsmedizin Berlin ihre Empfehlung.

Die Grenzen für einen Therapiebeginn setzen die ESC/EAS-Experten damit enger, als es für die beiden PCSK9-Inhibitoren Alirocumab und Evolocumab in den Zulassungsempfehlungen formuliert ist.

Therapiekosten sonst nicht tragbar

„Basierend auf der zugelassenen Indikation für Alirocumab und Evolocumab und den Schätzungen aus der EUROASPIRE IV-Studie würden theoretisch bis zu 80% der in Europa lebenden Patienten mit einer kardiovaskulären Erkrankung für eine PCSK9-Inhibitor-Therapie in der Sekundärprävention infrage kommen“, stellen die Autoren fest. In Anbetracht der Therapiekosten sei diese Patientenauswahl für ein Gesundheitssystem eindeutig nicht tragbar.

Nur bei sehr hohem Risiko einsetzen

Darüber hinaus sollten die Ergebnisse der laufenden Outcome-Studien (z. B. ODYSSEY OUTCOME mit Alirocumab) abgewartet werden, um einschätzen zu können, in welchem Ausmaß PCSK9-Inhibitoren das kardiovaskuläre Risiko zu senken vermögen. Die im März dieses Jahres publizierten Daten der Outcome-Studie FOURIER mit Evolocumab waren den Verfassern zum damaligen Zeitpunkt noch nicht bekannt.

Generell sollten nach dem Praxisleitfaden PCSK9-Inhibitoren nur bei Patienten mit sehr hohem kardiovaskulären Risiko oder mit familiärer Hypercholesterinämie in Erwägung gezogen werden, bei denen eine lipidsenkende Standardtherapie mit Statinen (bevorzugt Atorvastatin oder Rosuvastatin) einschließlich Ezetimib ausgereizt wurde.   

Wenn eine mehr 50%ige LDL-C-Senkung nötig ist

Als Hochrisikopatienten gelten demnach Patienten mit einer nachgewiesenen kardiovaskulären Erkrankung (klinisch oder in der Bildgebung) und Diabetiker, die einen bedeutsamen kardiovaskulären Risikofaktor (z. B. Rauchen, deutlicher Bluthochdruck oder Hypercholesterinämie) oder Zielorganschäden aufweisen.  

Bei diesen Patienten sollte eine PCSK9-Hemmer-Therapie aber auch erst dann erwogen werden, wenn trotz maximal tolerierbarer Statintherapie und Ezetimib eine LDL-C-Senkung von mehr als 50% nötig ist, um den Zielwert (< 1,8 mmol/l bzw. 70 mg/dL) zu erreichen. Sprich, die Patienten müssten ein Ausgangs-LDL-C von > 3,6 mmol/l bzw. 140 mg/dL aufbringen, um für sich für diese Therapie zu qualifizieren. Die ACC zieht eine PCSK9-Inhibitor-Therapie hier dagegen bereits ab einem LDL-C von 2,6 mmol/l (100 mg/dl) in Betracht.

Im Fall einer klinisch rasch fortschreitenden arteriosklerotischen Erkrankung ist der Einsatz der Antikörper bereits bei einem LDL-C von > 2,6 mmol/l bzw. 100 mg/dl zu überlegen (ACC: ≥1,8 mmol/L). Bei einem LDL-C zwischen 2,6 und 3,4 mmol/L (100–140 mg/dl) und weiteren Faktoren, die auf ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko hindeuten, müssen die Ärzte ihre Entscheidung individuell von dem geschätzten absoluten Risikos abhängig machen, so die ESC/EAS-Experten.

Schwellenwerte bei familiärer Hypercholesterinämie

Bei Patienten mit heterozygoter familiären Hypercholesterinämie (FH) ohne kardiovaskuläre Erkrankung ist über einen Therapiebeginn bei einem Ausgangswert von > 5,0 mmol/l bzw. 200 mg/dL nachzudenken (ACC: ≥ 2,6). Etwas niedriger haben die Experten die Schwelle gesetzt (> 4,5 mmol/l bzw. 175 mg/dL), sobald weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Diabetes, erhöhtes Lp(a) (> 50 mg/dL), positive Familienanamnese (betroffener Verwandter 1. Grades im Alter < 55 Jahren bei den Männern und < 60 Jahren bei den Frauen) oder Bluthochdruck hinzukommen.

Im Fall der seltenen homozygoten Form der FH könne man jeglichen Betroffenen eine PCSK9-Inhibitor-Therapie anbieten, wenn das LDL-C trotz maximal tolerierbarer lipidsenkender Therapie (einschließlich Lipid-Apherese) zu hoch ist, empfehlen Landmesser und Kollegen. Davon ausgenommen seien Patienten, die keine Mutation im LDL-Rezeptor-Gen aufweisen, da PCSK9-Inhibitoren dann nicht viel bewirken können.

Patienten mit Statinintoleranz

Zu guter Letzt gehören Patienten mit Statinintoleranz – meist aufgrund von Muskelschmerzen – zu dem ausgewählten Kreis der potenziellen Kandidaten für eine PCSK9-Inhibitor-Therapie. Die Definition von Statin-assoziierten Muskelschmerzen  variiere allerdings von Studie zu Studie und den Expertenempfehlungen, geben die Autoren zu bedenken.

Auch hier gilt in jedem Fall, dass nur Patienten mit sehr hohem kardiovaskulären Risiko potenzielle Therapiekandidaten darstellen. Infrage kommt dies nach ESC/EAS dann, wenn die Patienten mindestens zwei verschiedene Statin-Präparate in den verfügbaren Dosierungen nicht vertragen haben (Muskelbeschwerden und/oder CK-Erhöhung) und auch ein Therapieversuch mit Ezetimib nicht den gewünschten Effekt hat (Ausgangswerte wie oben).

Wenn immer möglich, sollten Ärzte aber versuchen, ihre Patienten von einer Statin-Therapie zur Prävention und Behandlung einer atherosklerotischen Erkrankung zu überzeugen, betonen Landmesser und Kollegen.

Literatur

Ulf Landmesser, M. John Chapman, Michel Farnier et al. European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society Task Force consensus statement on proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 inhibitors: practical guidance for use in patients at very high cardiovascular risk; European Heart Journal 2017;38, 2245–55; doi:10.1093/eurheartj/ehw480

Marc S. Sabatine. Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) inhibitors: comparing and contrasting guidance across the Atlantic European Heart Journal 2017;38, 2256–58; doi:10.1093/eurheartj/ehw572

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