Nachrichten 09.05.2017

SPRINT-Studie: Umstrittener Wegweiser für die Hochdrucktherapie

Die viel diskutierte SPRINT-Studie schien das optimale Maß für die Blutdrucksenkung bei Patienten mit Hypertonie und erhöhtem kardiovaskulären Risiko offenbart zu haben. Doch dann entbrannte eine Kontroverse über ihren Stellenwert für die Praxis. Einige Fachgesellschaften nahmen die Studie zum Anlass, ihre Hypertonie-Zielwerte zu korrigieren, andere lehnen dies ab.

Die SPRINT-Studie hat ein gespaltene Echo hervorgerufen. Anfänglich wurden ihre Ergebnisse, wonach eine aggressivere Blutdrucksenkung mit 120 mmHg als systolischem Zielwert bei bestimmten Risikopatienten klinisch von Vorteil ist, geradezu begeistert begrüßt. Auch die Deutsche Hochdruckliga (DHL) feierte SPRINT nach Bekanntwerden ihrer Ergebnisse im November 2015 zunächst als „absolute Schlüsselstudie“, die „maßgeblichen Einfluss  auf die Empfehlungen zur Blutdruckbehandlung haben“ werde.

Ein Jahr später wollte man davon nichts mehr wissen. SPRINT werde sich nicht auf die deutschen und wohl auch nicht auf die europäischen Leitlinien auswirken, konstatierte der DHL-Vorstandsvorsitzende, Prof. Martin Hausberg aus Karlsruhe, bei der DHL-Jahrestagung im Dezember 2016 mit.

US-Leitlinien orientieren sich an SPRINT

Andere Fachgesellschaften sehen das anders. In den USA haben das American College of Cardiology (ACC)  die American Heart Association (AHA)  und die Heart Failure Society of America (HFSA) Ende April 2017 ein sogenanntes  „Focused Update” ihrer Leitlinien zum Management bei Herzinsuffizienz vorgestellt. Wohl wissend, dass SPRINT keine spezifische Hypertonie-Studie bei Patienten mit Herzinsuffizienz war, nehmen die drei Fachgesellschaften deren Ergebnisse gleichwohl zum Anlass, den für diese Patientengruppe maßgeblichen Blutdruckzielwert zu senken: Sowohl zur Prävention einer Herzinsuffizienz als auch bei Patienten mit bereits manifester Herzschwäche sollte der Blutdruck demnach künftig auf systolische Werte unter 130 mmHg gesenkt werden.

In der SPRINT-Studie waren bekanntlich 9.361 Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko per Randomisierung einer von zwei Behandlungsstrategien mit unterschiedlichen Zielblutdruckwerten zugeteilt worden. In der Gruppe mit intensiver  Blutdrucksenkung (systolischer Zielblutdruck unter 120 mmHg) war die Mortalitätsrate am Ende um 25% niedriger und das Risiko für Schlaganfälle, Herzinfarkte und andere Herz-Kreislauf-Ereignisse um 30% geringer als in der Gruppe mit konventioneller antihypertensiver Therapie  (systolischer Zielblutdruck unter 140 mmHg). Wegen dieser Unterschiede war SPRINT im Jahr 2015 vorzeitig gestoppt worden.

Was macht die Interpretation so schwierig?

Warum ist die Interpretation der SPRINT-Ergebnisse und deren Umsetzung im realen Praxisalltag schwieriger, als es zunächst den Anschein hatte? Dass die anfängliche Euphorie inzwischen verflogen und einer vorsichtigeren Bewertung der Studie gewichen ist, hat mehrere Gründe.

Zunächst liegt auf der Hand, dass die SPRINT-Ergebnisse repräsentativ nur für eine bestimmte Gruppe von Risikopatienten sind. So blieben etwa Patienten mit Diabetes oder jene mit einem Schlaganfall in der Vorgeschichte von der Teilnahme ausgeschlossen.

Einige Experten befürchten, dass sich eine generelle Absenkung des systolischen Blutdrucks auf Werte unter 120 mmHg auch nachteilig auswirken könnte. In der Tat gibt es Hinweise darauf, dass die Kurve für die Beziehung zwischen Blutdruckhöhe und Ereignisrate bei bestimmten Patienten möglicherweise J-förmig verläuft und dass es bei Blutdruckwerten unter 120 mmHg wieder zu einer Zunahme von kardiovaskulären Ereignissen kommen könnte.

Anhaltspunkte dafür lieferte erst kürzlich eine Post-Hoc-Analyse von Daten der beiden Studien ONTARGET und TRANSCEND mit insgesamt knapp 31.000 beteiligten Hochrisikopatienten. Die von einer Gruppe um Professor Michael Böhm aus Homburg/Saar vorgenommen Analyse ergab, dass Patienten, die unter einer blutdrucksenkenden Therapie systolische Werte unter 120 mmHg aufwiesen, ein um 14% höheres Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse hatten als jene, deren Werte zwischen 120 und 140 mmHg lagen. Die  Autoren vermuten, dass sich der Vorteil einer erreichten Blutdruckhöhe individuell unterscheiden und abhängig vom jeweiligen Risikoprofil sein könnte. 

Knackpunkt ist die besondere Art der Blutdruckmessung

Der Haupteinwand der Kritiker gegen SPRINT betrifft allerdings die Art und Weise, wie der Blutdruck der Teilnehmer in der Studie  gemessen worden ist. Die Messungen erfolgten mit einem automatischen Messsystem und – abweichend von anderen Studien und vom Praxisalltag – ohne Anwesenheit von Ärzten oder medizinischem Fachpersonal im Raum.  Unbeaufsichtigte Messungen, bei denen kein „Weißkitteleffekt“ das Ergebnis beeinflusse, ergäben aber niedrigere Werte als die üblichen manuellen Praxismessungen mit Beteiligung von Ärzten oder Fachangestellten, argumentieren die Kritiker. Deshalb seien die SPRINT-Ergebnisse nicht unmittelbar auf den Praxisalltag übertragbar.

Darüber, wie groß die Abweichung zwischen  beaufsichtigter und unbeaufsichtigter Blutdruckmessung – und damit zwischen Studie und realer Praxis – faktisch ist, gehen die Meinungen allerdings auseinander. Die DHL etwa geht von einer relativ großen Differenz aus – und begründet damit, dass auch nach SPRINT die Zielvorgabe für die systolischen Blutdrucksenkung so bleiben kann wie sie sind – nämlich bei 140 mmHg. Andere Fachgesellschaften veranschlagen die Differenz geringer und verändern ihre Zielvorgaben dahingehend, dass der systolische Blutdruck zwar nicht auf unter 120 mmHg, aber zumindest auf unter 130 mmHg gesenkt werden sollte.

Beträchtliche Abweichungen

Mit dem Vorgehen, eine fixe Differenz auf den SPRINT-Zielwert  aufzuschlagen und den so erhaltenen Wert als vermeintlich damit korrespondieren „Praxisblutdruckzielwert" festzulegen, macht man es sich aber möglicherweise zu einfach. Das glaubt zumindest eine Forschergruppe um  Dr. Rajiv Agarwal von der Indianapolis University, Indiana. Sie hat unterschiedliche Blutdruckmessverfahren – nämlich die in SPRINT verwendete Methode, die konventionelle Praxismessung und die ambulante 24-Stunden-Messung – im Test verglichen und analysiert, inwieweit die gemessenen Werte übereinstimmen.

Die Abweichungen waren beträchtlich: Der mit der in SPRINT verwendeten Methode gemessene systolische Blutdruck war in der Tat im Mittel um 12,7 mmHg niedriger als der mit der üblichen Praxismessung ermittelte Wert sowie um 7,9 mmHg niedriger als der Wert bei ambulanter 24-Stunden-Messung.

Kritik an simpler Addition der Differenz

Agarwal und seine Kollegen halten es allerdings für „naiv", die Differenz von 12,7 mmHg einfach zum Zielwert der SPRINT-Studie zu addieren und so zum vermeintlichen Zielwert für die Praxis zu gelangen. Ihre Kritik an diesem Vorgehen gründet auf der festgestellten hohen Variabilität in den Abweichungen: Danach kann ein Patient, dessen Blutdruck mit der SPRINT-Methode gemessen wird, bei der Praxismessung einen um 46,1 mmHg niedrigeren, aber auch einen um 20,7 mmHg höheren Wert aufweisen.

Anstatt durch simple rechnerische Korrektur einen Praxiszielwert zu schaffen, sollte die genauere SPRINT-Messmethode besser auch in der Praxis angewendet werden, um die Ergebnisse der Studie dort implementieren zu können, argumentieren die Forscher. Diesen Vorschlag kontern „Pragmatiker“ gewöhnlich mit dem Hinweis, dass es die Alltagsroutine in den Praxen nicht zulasse, dort die Blutdruckmessung nach Art der SPRINT-Studie flächendeckend zu etablieren.

Im Übrigen sind inzwischen Zweifel daran aufgekommen, ob tatsächlich alle Blutdruckmessungen in SPRINT unbeaufsichtigt vorgenommen worden sind. Die SPRINT-Autoren haben zugesagt, die Art der Blutdruckmessung in den beteiligten Zentren transparent zu machen. Eine entsprechende Publikation ist in Vorbereitung. SPRINT dürfte auch weiterhin ein Thema bleiben.

Literatur

The SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015;373:2103-16.

2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America, Circulation 2017, online 28. April.

Böhm M. et al.  Achieved blood pressure and cardiovascular outcomes in high-risk patients: results from ONTARGET and TRANSCEND trials. Lancet 2017, online 5. April 2017, http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(17)30754-7.

Agarwal R. Implications of Blood Pressure Measurement Technique for Implementation of Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) JAHA 2017 DOI: 10.1161/JAHA.116.004536

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Röntgen-Thorax/© PD Dr. med. Katharina Schöne, MediClinHerzzentrum Coswig